麻醉手术期间液体治疗 专家共识（2014）1 1概述人体液体分布监测方法术中液体治疗方案术中液体治疗的相关问题目录麻醉手术期间的血液稀释某些电解质紊乱的液体治疗术中液体治疗的最终目标2 2一、概述液体治疗•维持循环容量正常•维持组织灌注正常•维持器官功能正常•维持术中平稳正常•维持术后平稳恢复3 3一、概述•围术期液体治疗50多年 很多一致•分歧不少“胶体液或晶体液”“血容量监测和判断”“开放性输液或限制性输液策略”4 4一、概述•麻醉学分会遵照循证医 学方法，参阅大量医学文献，制定 《麻醉手术期间液体治疗专家共识 （2007）》•为适应近年来科学研究与医疗实践 的进展，2014年特对其进行修订5 5二、人体液体分布•细胞内液和细胞外液细胞膜分隔•Ｎa+/K+ATP泵调节•细胞外液（组织间液和血浆功 能：维持细胞营养 、电 解质提供载体）细胞外细胞内细胞膜6 6二、人体液体分布体液总量 (占体重60%)细胞内液(ICF) (40%)细胞外液(ECF) (20%)血液(PV) (4%)组织间液(IFV) (16%)•细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主•Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质7 7二、人体液体分布维持正常细胞外液容量 尤其是有效循环血容量 液体治疗的关键和根本8 8成人的体液组成（成年男性70KG为例）占身体重量(%)体液容量(L) 总体液量TBW 细胞内液ICF 细胞外液ECF 组织间 液IFV 血浆溶液PV60 40 20 16 442 28 14 11 39 9不同年龄人体的体液组成足月儿(%)6月婴儿(%)2-14岁(%)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间 液IFV血浆溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)1010•血液 60%血浆 40%血细胞15%动脉系统 85%静脉系 统•血浆 无机离子(Na+、Cl-)有机物（白蛋白、球蛋白、 葡萄糖、 尿素）白蛋白：胶体渗透压 血浆 容量1111• 组织间液 血管 细胞淋巴管 汇流• 血管内皮 Na+ Cl- H2O 自由通 过白蛋白 人工胶体 限 制通过1212液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示:Jv=KhA[(Pmv-PT) - δ(COPMV- COPT)]• Kh 毛细血管壁对液体的通透性动脉端较静脉端高4倍• A 毛细血管表面积•δ 血浆蛋白反应系数δ=0 自由通过δ=1 不能通过1313STARTING‘S LAW OF THE CAPILLARIES1414l通常每日液体摄入量成人大约为 2000 ml。
l每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 ml ；（2）隐性失水量：肺呼吸 250-450mL、 皮肤蒸发 250- 450ml；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和 消化道准备时需考虑l正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保 持其平 衡二、人体液体分布1515三、监测方法尚无直接、准确监测血容 量的方法需进行综合监测、评估、 判定无创循环监测 指标• 心率（HR） • 无创血压（NIBP） • 尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 • 脉搏血氧饱和度（ SpO2） • 超声心动图有创血流动力学监测指标• 中心静脉压 （CVP） • 有创动脉血压（ IABP） • 肺动脉楔压（ PAWP） • 心室舒张末期容量 （EDV） • FloTrac • SvO2 ScvO2相关实验室检测指 标• 动脉血气、电解 质、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸 • 血红蛋白（Hb）和红细胞压积（ Hct） • 凝血功能1616三、监测方法•1、无创循环监测指标•（1）心率（HR）•（2）无创血压（NIBP）SBP > 90mmHgMAP > 60mmHg尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定1717三、监测方法•（3）尿量 尿量 >0.5mL/(kg·h)颈静脉充盈压肢体皮肤色泽\温度•（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形•（5）超声心动图尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定18182、有创血流动力学监测指标•（1）中心静脉压（CVP）重症患者和复杂手术须连续监测 CVP零点设置呼气末测动态变化负荷试验•（2）有创动脉血压动脉血压与呼吸运动相关的压力变 化>13%或收缩压下降≥5mmHg19192、有创血流动力学监测指标•（3）肺动脉楔压（PAWP）•（4）FloTrac：是目前临床监测血容 量的有效方法,每搏量随正压通气变 化的幅度可以作为预测循环系统对 输液治疗反应的一项有效指标（ SVV）。
20203、相关实验室检测指标•动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH （pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进 行动脉血气监测胃粘膜 pH（pHi）及血乳酸是评估全身及 内脏组织灌注的有效指标21213、相关实验室检测指标•血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）大手术应常规测定 Hb 和 Hct，以了解机体 的氧供情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、 血糖变化和血乳酸水平22223、相关实验室检测指标•凝血功能测定大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝 血功能凝血 功能 监测血小板计数凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（aPTT）国际标准化比值（INR）血栓弹性描记图（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析2323专家建议n术中应常规监测血压，并维持患者的血压在 正常范围复杂大手术推荐连续动脉血压监测 n术中连续CVP监测有助于评估患者的容量状况 如果CVP结合HR、ABP、尿量和乳酸监测， 则对患者的容量状况的评估有更重要的指导价 值及时监测动脉血气和血电解质水平是有益 的n重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数 SPV、PPV和SVV在评估患者的容量状况和对液 体负荷的反应优于静态血流动力学参数CVP和 PAWP。
n估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋 白和血细胞比容2424四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量Ⅰ. 每日正常生理需要量；Ⅱ. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺 失量；Ⅲ. 麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少 ；Ⅳ.麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失 ）；Ⅴ.术中失血失液量针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、 凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡，并控制血糖在正常范 围2525（二）术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要量表 体重ml/(kg·h) 第一个10kg 第二个10kg 以后每个10kg4 2 12626（二）术中液体治疗方案2、术前累计缺失量•根据术前禁食时间计算（实际缺失量会 少）•呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、 出汗等•麻醉前和麻醉诱导期补充•晶体液补充2727此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算： 以禁食 8 小时，体重 70kg 的患者为例，液体的缺失量 约为（4X10+2X10+1X50） ml/hX8h=880ml此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液 量 =880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也 是 550ml，以后是 110ml/h 补液维持生理需要。
由于睡 眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失 量可能会少于此数值2828（二）术中液体治疗方案3、麻醉导致的血管扩张•麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张•可用晶体液或胶体液•胶体液用量少于晶体液2929（二）术中液体治疗方案4、麻醉手术期间的液体再分布•手术操作•炎症、应激、创伤•术中缺氧均须正确评估和对症处理3030（二）术中液体治疗方案3131（二）术中液体治疗方案5、术中失血量 （1） 红细胞、血小板、凝血因子丢 失血容量减少称重法切除组织和器官3232（二）术中液体治疗方案5、术中失血量•一般患者 Hb>100g/L 不输血•一般患者 Hb5,000ml）补充FFP后术野明显渗血•每单位浓缩血小板可使血小板 ↑7.5-10×109/L3636（二）术中液体治疗方案5、术中失血量Ø冷沉淀Ⅷ因子 ⅩⅢ因子 vWF 纤维蛋白原•1U FFP - 1U 冷沉淀 不需ABO配型•溶解后立即使用•1U 冷沉淀 250mg纤维蛋白原•20U 冷沉淀 纤维蛋白原严重缺乏者正常3737（二）术中液体治疗方案（3）血容量补充术中须输注血液制品 、晶体液、 胶体液维持血容量始终正常3838标准液体治疗3939限制性液体治疗4040目标导向性液体治疗4141（三）液体治疗方案的选择4242（三）液体治疗方案的选择4343专家建议n麻醉期间应持续补充患者每日正 常生理需要量。
n晶体液能有效补充机体需要的 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Cl- HCO3-n推荐采用晶体液补充胃肠手术患 者术前肠道丢失的液体4444五、术中液体治疗的相关问题1、治疗液体的选择•晶体液溶质50%血容量血制品输血>150 ml/min•凝血功能异常 低体温 严重酸中毒•维持正常血容量 维持Hb>70g/L及时补充FFP PLT 冷沉淀 钙剂•维持体温正常 酸碱正常5757六、麻醉手术期间的血液稀释•Hct 0.45 ～ 0.30 组织氧供正常Hct 0.30 达到最高氧供•急性等容血液稀释失血多 大手术术前Hct > 0.30麻醉后采血 室温下保存补充等容量胶体液6小时内回输 5858七、麻醉手术期间某些电解质紊 乱的液体治疗• 低钠血症术中低钠血症主要见于 TURP 时使用大量注 射用水冲洗，水经术野血管破口进入循环血液 致成稀释性低血钠，严重时患者出现神志改变 （椎管内阻滞时）、难治性低血压、心率异常 和心律紊乱患者低血钠伴有细胞外液减少，推荐补 充生理盐水患者低血钠伴细胞外液正常，通常推荐 采用呋塞米利尿，同时补充生理盐水。
5959七、麻醉手术期间某些电解质紊 乱的液体治疗• 低钠血症术中患者出现低血钠属急性，有明显症状时，应补 充高张盐水补充的目标至少要达到血清 Na+125 mmol/L通常推荐补充钠盐使血清 Na+ 升高的速度 不要高于 0.5 mmol/L ，速度过快会引起中枢脑桥脱 髓鞘（松弛性瘫痪、构音困难、吞咽困难）如果患者术中症状严重，推荐补钠的最初数小时 内，速度在 1-2mmol.L-1.h-10.9%NaCl 的 Na+ 含 量是 154 mmol/L，3% 的高张 NaCl 的 Na+ 含量是 513 mmol/L6060七、麻醉手术期间某些电解质紊 乱的液体治疗•低钾血症血清 K+<3.1 mmol/L （心脏病患者 <3.5 mmol/L） 不宜进行择期手术术中血清 K+〈3.5mmol/L，且出现心律异常时，应 静脉输注氯化钾；频发室早、室速或室颤时，应将血清 K+ 提高到 5 mmol/L输注 K+ 最大浓度不应超过 40 mmol/L （经外周静 脉）或 60mmol/L （经中心静脉），以免损伤静脉除非有肌肉瘫痪或致命性室性心律失常，最大输注速 度要小于 20 mmol/h，输入速度过快会导致心跳骤停！补 钾后仍有顽固性低血钾者要考虑会有严重的低血镁，必要时 静注硫酸镁，有利于血清 K+ 恢复并维持正常。
补钾前要确 认肾功能正常，即见尿补钾，补钾时要定时复查血清 K+ 水 平6161八、术中液体治疗的最终目标•避免输液不足 隐匿性低血容量组织低灌注•避免输液过多 心功能不全外周组织水肿•满意血容量和适宜麻醉深度对抗手术创伤可能引起损害组织灌注满意 器官功能正常62626363。