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1、透析患者抗高血压药物的优化选 择XX医院 XX 教授 透析患者高血压治疗现状 透析高血压患者的降压治疗原则 拜新同对透析患者血压管理的优势内 容中国CKD患者的血压控制状况令人 堪忧127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压 舒张压收缩压达标值：140 mmHg舒张压达标值：80 mmHgBi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.n=115n=145n=946n=
2、333n=445高血压最终会导致ESRD肾小球动脉硬化高血压肾供血减少肾小球内高压 高灌注高滤过健存肾单位 代偿性肥大肾实质及间质损害肾萎缩肾功能不全ESRD移植/透析加重5-10年后5-10年后促进我国ESRD病因分析ESRD发生原因所占比率%2003年 2004年2004-2004年北京接受透析的ESRD患者发病原因分析(Ethn Dis. 2006;16suppl 2:S2-31S2-34)透析患者合并高血压发 生率比较Am J Med 2003; 115:291高血压= BP 140/90或接受抗高血压治疗高血压= BP 150/85或接受抗高血压治疗美国 2003n=253514%8
3、6%SGH（新加坡综合医院）2004 n=9712%88%高血压= BP 140/90或接受抗高血压治疗南京军区总医院2008 n=18827.1%72.9%正常血压高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134透析患者多为难治性高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134透析患者超过50%血压未达标透析高血压人群中328表现为难治性高血压南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 血液净化中心188例患者血压控制情况高血压对透析患者的危害 高收缩压是透析患者死亡率的主要预测因子 高血压是透析患者心血管并发症患病率和死亡率增加的独立影响因子 损害残余肾功能及
4、其他靶器官JAMA 2002;287:1548-55 Kidney Int 2000;58:21472154我国51%的透析患者死于心脑血管疾 病透析患者死亡原因1999年透析移植登记研究 (n=2529)肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134小 结v 透析患者高血压发生率高v 透析患者高血压的控制困难v透析患者大多死于心血管疾病 透析高血压治疗的挑战 透析高血压患者的降压治疗原则 拜新同对透析高血压治疗的优势内 容透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象血压和死亡率之间存在一种U形曲线的关系，即血压过高（收缩压180mmHg）或过低（收缩压110mmHg）都将影响MHD患
5、者的长期存活率。Luther JM Kidn Int 2008;73:667-6682009年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者 ，降压可改善心血管预后Hypertension 2009;53;860-866;交感神经激活是透析高血压的重要机制The Lancet, Volume 373, Issue 9668, Pages 981 - 982, 21 March 2009容量负荷性因素：钠水潴留缩血管性因素交感神经过度激活 肾素-血管紧张素系统激活 尿毒症状态下，缩血管物质增多，舒血 管活性物质减少终末性肾病存在较高的交感神经 活性在终末性肾病，血浆去甲肾上腺素升高明显Hypertensio
6、n Research (2010) 33, 521528*P0.050,*P0.01 vs. healthy controls; #P0.05, #P0.01 vs. Hypertensive patients. ESRD; patients with ESRDCirculation. 2002;105:1354 1.00.90.80.70.60.50.4Log rank 7.75 P=0.0055.57 nmol/l5.57 nmol/L Log rank 8.10 P=0.0045.57 nmol/L0 6.7 13.3 20.0 26.7 33.3 40.0 46.7 53.3 5.57
7、 nmol/l1.00.90.80.70.60.50.4 0 6.7 13.3 20.0 26.7 33.3 40.0 46.7 53.3 全因死亡心血管事件Cumulative Events free survivalCumulative survival时间（月）时间（月）交感激活和ESRD患者的 全因死亡和心血管事件显著相关血浆肾上腺素浓度血浆肾上腺素浓度透析患者降压治疗需求透析降压透析降压 治疗需求治疗需求有效降压1不影响交感活性2降压疗效 不受透析影响11.American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (May)
8、, 2004: pp S65-S73 2. Hypertension Research (2010) 33, 521528HD患者控制血压的目标值？Lancet .2009; 373: 1009152005年NKF/KDOQI 基于非透析患者和肾肾功能正常的CKD患者 血压压靶目标标，建议议透析前目标标血压压定为为 140/90 mmHg，对对血透患者适宜的目标标 血压压水平缺乏研究。明确ESRD患者的降压治疗目标和药物选择2010版中国高血压防治指南2010版中国高血压防治指南 对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水 平，降压目标14090mmHg。 可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。C
9、CB在ESRD降压治疗中占有重要地位透析患者特点对降压治疗影响v 需要多种降压药物联合应用v 肾功能严重损害，肌酐水平升高v 器质性病变，常伴有肾动脉粥样硬化v 合并多种疾病，用药种类多，药物的相互作用需高度关注关注：不良反应小妊娠、高血钾症、双侧肾 动脉狭窄ARB妊娠、血管神经性水肿、高钾 血症、双侧肾动脉狭窄ACEI肾衰、高血钾症醛固酮拮抗剂A-V阻滞(2或3度) 心力衰竭非二氢吡啶类CCB快速性心律失常、心力衰竭二氢吡啶类CCB外周血管病、代谢综合征、 糖耐量异常、运动员和强体 力活动者、慢阻肺哮喘A-V阻滞(2或3度)-阻滞剂 代谢综合征、糖耐量异常、 妊娠痛风噻嗪类利尿剂相对禁忌症
10、绝对禁忌症 CCB在透析患者中无禁忌Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中 应用的专家共识长效CCB 降压效果明确，保护肾功能， 肾衰治疗中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该 选用CCBChinese General Practice, 2006. 20.共识明确指出：应选择长效CCB，例如硝苯地平控释片各种长效剂型的比较v 长半衰期的药物有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用
11、于肝 肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应 增多v 缓释制剂采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即 缓慢下降，也有峰谷现象，且最后阶段的血药浓度往往不 足以有效降压v 硝苯地平控释片能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了 不良反应 透析高血压治疗的挑战 透析高血压患者的降压治疗原则 拜新同对透析高血压治疗的优势内 容有效降压达标，不引起低 血压对于原发高血压患者，无论透析与 否 硝苯地平均可显著降低血压50100150mmHg136133收缩压8782舒张压140mmHg90mmHg透析组n=19非透析组n=34Clin Exper Dialysis an
12、d Apheresis, 1982,6(4):229-236178104收缩压舒张压176107*与治疗前相比，P0.05透析降压治疗CCB类药物低血压 发生率最低Kidney International (2008) 73, 759764;透析治疗期间低血压发生率%2008年Kidney International杂志 报道英国2630例行透析治疗患 者，总共进行7890次透析，发 现CCB类药物在透析期间发生低 血压的比例最低，明显少于其他 类别的降压治疗药物。综合比较，拜新同治疗低血压发生率低N Eng J Med.362:1477-1490 Circulation.2008;117:2
13、4-31 JAMA.2004;292:2217-2225 Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54长期治疗不引起交感激活硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感- 副交感 调节对高血压患者动脉硬化的影响 随机、开放、交叉临床 试验 48例原发性高血压患者 所有患者均分别接受8 个月长效硝苯地平和氨 氯地平治疗，共计16个 月M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-82009年 研究试验设计试验设计原发性高血压患者（n=48) （收缩压140mmHg，舒张压90mmHg）随机分组长效硝苯地平 （20mmg、40mg
14、）氨氯地平 （2.5mg、5mg）治疗2个月血压达标：130/85 mmHg继续治疗6个月接受第一次动脉硬化及交感功能检测继续治疗6个月治疗2个月继续治疗8个月接受第二次动脉硬化及交感功能检测继续治疗8个月长效硝苯地平 （20mmg、40mg）氨氯地平 （2.5mg、5mg）M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8两种药物对交感神经活性的 影响肾素氨氯地平长效硝苯地平去甲肾上腺素M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8P=0.0006去甲肾上腺素（pg/ml)050100
15、150200250300350400p=0.009301234-1 -2-3 -4肾素（pg/ml)拜新同减少交感神经活性的刺 激作用 优于非洛地平血浆去甲肾上腺素浓度 (pg/ml)4003002001000P 0.05拜新同 非洛地平缓释片 061830周Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB* Can J cardiol 2002 Dec; 18(12):1285-1293LEAD试验：不良反应发生率 拜新同低于非洛地平缓释片Roberta Romito, Maria Ida Pansini, Francesco Perticone, J Clin
16、 Hypertens. 2003;5:249253.拜新同组非洛地平缓释片组不被透析清除，使用更加 安全透析对各类降压药物的影响药药物种类类被透析广泛清除不被透析广泛清除交感神经经抑制剂剂甲基多巴可乐乐定、胍那苄苄、/受体阻滞剂剂哌唑嗪哌唑嗪 、拉贝贝洛尔、特拉唑嗪唑嗪受体阻滞剂剂阿替洛尔、美托洛尔、纳纳多洛尔普萘萘洛尔、吲哚吲哚洛尔、艾司洛尔、比 索洛尔、卡维维地洛ACEI卡托普利、依那普利、赖诺赖诺普利、培 哚哚普利、雷米普利福辛普利ARB氯氯沙坦、坎地沙坦CCB无硝苯地平、氨氯地平、依拉地平 、维拉帕米血管扩张剂扩张剂米诺诺地尔、二氮嗪嗪、硝普钠钠肼肼苯哒嗪哒嗪引自Joline Chen ，Seminars in Dialysis，2006；19 (2) ：144拜新同不受透析影响2010, Nephr
