临床不合理用药处方点评

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1、临床不合理用药临床不合理用药处处 方方 点点 评评北海市人民医院北海市人民医院 药剂科药剂科 袁明慧袁明慧处方点评是根据相关法规、技术规范 ，对处方书写的规范性及药物临床使用的 适宜性（用药适应证、药物选择、给药途 径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌 等）进行评价，发现存在或潜在的问题， 制定并实施干预和改进措施，促进临床药 物合理应用的过程。 卫生部处方管理办法 卫生部医院处方点评管理规范（试行） 医院处方管理制度医院处方点评制度 医院合理用药制度医院药品使用动态监控和超常预警制度 提高处方质量促进合理用药保障医疗安全药事管理委员会医疗质量管理委员会医务部、质量管理部门处方点评工作小组抗菌

2、药物麻醉和精神药物激素、血液制品超说明书用药中药、中成药注射剂辅助治疗药物同类药物中使用量排名靠前的药品随机抽样，兼顾各科处方的抽样率为总处方量的1，每月点 评处方绝对数不少于100张 ，记入处方 点评工作表每月抽查出院病历医嘱单，抽查数不低于 总出院病例数的1%，绝对数不应少于30份 。 合理处方不合理处方：不规范处方用药不适宜处方超常处方 不规范处方 （一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹 难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的 ； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配 、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，

3、或者单 人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的不规范处方（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用 未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；不规范处方 （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未 注明理由的

4、； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药 品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处 方的; （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列 ，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 张三李四赵五王二*李四张三赵五王二* * *遴选的药品重复给药无正当理由不首选国家基本药物用法、用量适应证用药不适宜处方联合用药剂型或给 药途径配伍或相 互作用王小二*张三李四赵五*超常处方无适应 证用药开具 高价药超说明书用药开具2种以上药理作用相同药物无正当理由抗菌药物的不合理应用表现在诸 多方面:无指征的预防用药,

5、无指 征的治疗用药,抗菌药物品种、剂 量的选择错误,给药途径、给药次 数及疗程不合理等。抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两点：1、有无指征应用抗菌药物。2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物临床应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗 菌药物。 （二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细 菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 （三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程 特点选择用药。 （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病 原菌种类及抗菌药物特点制订。手术名称抗菌药物选择 颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状 腺手术）第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口 的

6、大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素 周围血管外科手术第一、二代头孢菌素 腹外疝手术第一代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择 胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素 阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟； 可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或 头孢噻肟，可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染 史者可选用头孢曲松或头孢哌 酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲 松 心脏大血管手术第一、二代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择 泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术第一代头孢菌素 应用人工植入物

7、的骨科 手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松 或头孢噻肟；涉及阴道时可加用 甲硝唑 剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给 药）常见手术预防用抗菌药物表 中药注射剂是指药材经提取、纯化后制成的供 注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶 液的粉末或浓溶液的无菌制剂。 在心脑血管疾病、呼吸系统疾病和肿瘤等疾病 的治疗方面有着独特的治疗优势 第一种中药注射剂（柴胡注射液）是抗战时期 问世的，目前已有多种中药注射剂被开发应用 于临床，并为国家多个药品目录所收载（见附 件）。安全性问题社会广泛关注 在中药注射剂大范围临床使用后，其逐渐暴 露出的质量安全问题也开始将其先天的问

8、题 迅速凸显。 “葛根素注射液”、“鱼腥草注射液”、“刺五 加注射液”、“茵栀黄注射液”、“双黄连注射 液”等中药注射剂所引起的严重不良反应/事 件，使得中药注射剂的安全性问题逐渐成为 社会广泛关注的话题。 导致不良反应/事件产生的原因 一、观念存在问题：1）西药注射剂输液的副作用广为人 知，因此不少患者将目光集中到中药注射剂上，认为中药 安全无毒，把它做成注射剂，无疑见效又快又保险，是种 最理想的制剂。部分医务人员也基于“中药安全无毒”的观 念，习惯在临床上使用中药注射剂输液。 2）忽略了中药注射剂在给药途径、药物疗效、安全性等 方面已不同于传统制剂，它取自中药但不是传统意义上的 中药，应归

9、为注射剂大家庭的成员，一旦静脉给药，同样 存在无需经过胃肠屏障、可蓄积中毒等问题，其安全性也 不能说就比西药注射剂安全，故在使用时应重视它是“注 射液”，它也容易出现注射液的不良反应。 。 二、在实际临床治疗过程中，中药注射剂的使用 存在问题： 1.） 剂量选择不当，过量使用；2.） 未辨证用 药；3.） 联合用药方法不当；4.） 溶媒选择不 适宜；5.） 操作不当引起污染；6.）给药途径选 择错误；7.） 用药监测执行不到位或未开展；8. ） 用药疗程过长等问题。 综上所述纵观中药注射剂生产、流通、使用过程，中药注射剂不良反应原因可 归纳为： 1. 药物自身问题，如：原料药材、制备工艺、组成

10、成分、质量控制标 准、运输和存储等不符合相关要求，未能保证药品质量；2. 安全性研 究与风险管理缺乏，如临床前动物试验、临床试验、上市后临床研究 等不足或不完整，未能充分证实药品的安全；3. 个体差异，如患者年 龄、性别、生理状态、伴随治疗、合并用药、中医证候或体质等的不 同，导致机体对药品的反应不同；4. 临床不合理使用。 因此，要预防输液引起的中药注射剂不良反应，最有效的办法就是树 立正确的输液观念，患者在接受治疗时，应严格按照卫生部等三部委 下发的中药注射剂临床使用基本原则)规定：“能口服给药的，不 选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药”。 中药注射剂的临床使用基本原

11、则 2008年，卫生部发布了中药注射剂的临床使用基本原则 ，指出，使用中药注射剂时应做到： 1. 选用品种严格掌握适应症，合理选择给药途径； 2. 辨证施药，严格掌握功能主治； 3. 严格掌握用法用量及疗程； 4. 严禁混合配伍，谨慎联合用药； 5. 用药前仔细询问过敏史，对过敏体质者慎用； 6. 对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次 使用中药注射剂的患者慎重使用，加强监测； 7. 加强用药监护。 【点评标准】 适应证不适宜； 遴选的药品不适宜； 药品剂型或给药途径不适宜； 用法、用量不适宜； 联合用药不适宜或有不良相互作用； 重复给药； 其它用药不适宜情况。 【点评要点】 处方药品

12、与临床诊断不符。 例如：诊断为“上呼吸道感染”，处方药品为 丹参注射液。 丹参注射液具有活血化瘀、通脉养心功效 ，主要用于冠心病胸闷、心绞痛的治疗， 无资料显示可用于“上呼吸道感染”的治疗。 举例 2.遴选的药品不适宜的 【点评要点】 药品与临床诊断相符，但未遵循中医辨证用药或辨病辨证 结合用药原则，仅根据西医诊断选用药品； 中药注射剂为现代制剂技术与中医药理论相结合的产物， 在一定程度上保留着中药的属性，其使用需遵循中医药理 论指导，将辨证与辨病相结合。如仅根据西医诊断，以“ 病”为用药依据，可能会导致药物治疗效果降低甚至病情 加重等后果出现。 例如：诊断为“风寒感冒”，处方药品为“注射用双

13、黄连” 注射用双黄连虽可用于感冒治疗，但因其具有清热解毒、 辛凉解表的功效，主要应用于风热感冒，如应用于风寒感 冒可能会加重患者病情而出现畏寒、寒颤、高热及其它相 关症状。 特殊人群用药 药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊 人群： 1.妊娠期或哺乳期妇女； 妊娠期妇女必须用药时，选用药物应对胎儿无损害， 禁止使用可导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用 的药物； 禁用：毒性较强或药性猛烈的药物，砒霜、雄黄、轻 粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞 虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、 芫花、牵牛子、巴豆等；2.儿童或婴幼儿；宜优先选用儿童专用药，对于含有较大毒

14、副作用成分 的中药注射剂，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分 的中药注射剂，应充分衡量其风险/收益，除无其它治 疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用； 对于有儿童专用药（或其他治疗药物），而选择成人 用药（或对儿童有毒副作用的药物），可判定为“遴选 的药品不适宜”。 3.老年患者； 4.肝肾功能异常者； 5.有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者 ； 6.处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。8种中药注射剂基本药物禁忌 孕妇禁用：清开灵注射液； 对本品过敏或严重不良反应病史者禁用：柴胡注射液 、清开灵注射液、生脉注射液、丹参注射液； 有药物过敏史或过敏体质者禁用：参麦注射液、脉络 宁

15、注射液； 对本品某种成分过敏者禁用：血栓通注射液（或粉针 ）、血塞通注射液（或粉针）-对人参、三七过敏者或 对酒精高度过敏者禁用； 特殊疾病者禁用：血栓通注射液（或粉针）、血塞通 注射液（或粉针）-脑溢血急性期禁用； 特殊生理状态者禁用：丹参注射液-月经期及有出 血倾向禁用。 3药品剂型或给药途径不适宜 【点评要点】 药品剂型不适宜： 注射剂型与患者体质强弱、病情轻重缓急不符合。 给药途径不适宜： 能口服给药的，选用注射给药； 妊娠妇女、儿童尽量采取口服途径给药，慎重使用中 药注射剂。 能肌内注射给药的，选用静脉注射或滴注给药； 只可肌内注射的，开成静脉注射； 只可静脉注射的，开成肌肉注射； 只可缓慢滴注的，开成快速推注； 非注射方式使用注射剂时，给药途径仍写为注射。 8种中药注射剂基本药物给药途径 1种给药方式：柴胡注射液-肌内注射；脉络宁注射 液-静脉滴注； 2种给药方式：清开灵注射液、参麦注射液、生脉注 射液-肌内注射、静脉滴注；血塞通注射液-肌内注射 、静脉滴注；注射用血塞通（冻干）-静脉注射、静脉 滴注； 3种给药方式：血栓通注射液（或粉针）、丹参注射 液-肌内注射、静脉滴注、静脉注射。 4用法、用量不适宜的；