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1、 第四节第四节 骨与关节疾患骨与关节疾患一、化脓性骨髓炎一、化脓性骨髓炎致病菌致病菌：金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌 来来 源源：外伤、血源、直：外伤、血源、直接扩展接扩展 病病 程程：急性，慢性：急性，慢性( (一一) )、血源性化脓性骨髓炎血源性化脓性骨髓炎发病年龄发病年龄：青少年，多见于：青少年，多见于1010 岁以下。岁以下。好发部位好发部位：长骨，以股骨、胫：长骨，以股骨、胫 骨、肱骨多见。骨、肱骨多见。病理病理：病菌随血入骨，在血运：病菌随血入骨，在血运 丰富、血流缓慢的干骺端丰富、血流缓慢的干骺端形成小形成小 脓肿。脓肿。结结 局：局：、局限局限：毒力低、抵抗力强、：毒力低、抵抗
2、力强、治疗适当治疗适当愈合愈合慢性骨脓肿慢性骨脓肿（brodiesbrodies) )、扩散扩散：毒力强、抵抗力低：毒力强、抵抗力低、治疗不当治疗不当急性急性愈合愈合慢性骨髓炎慢性骨髓炎、病变扩散途径、病变扩散途径(1)(1)、干骺端骨脓肿、干骺端骨脓肿破坏骨皮破坏骨皮 质质骨膜下脓肿骨膜下脓肿骨髓腔骨髓腔 (2)(2)、干骺端骨脓肿、干骺端骨脓肿骨髓腔骨髓腔骨皮质骨皮质骨膜下脓肿骨膜下脓肿 (3)(3)、干骺端骨脓肿、干骺端骨脓肿骨骺软骨骨骺软骨关节；少见关节；少见(4)(4)、骨膜下骨脓肿骨膜下骨脓肿软组织软组织 脓肿脓肿瘘管瘘管软组织脓肿软组织脓肿化脓性化脓性关节炎关节炎 (5)(5)、
3、干骺端骨脓肿干骺端骨脓肿骨皮质骨皮质 化脓性关节炎化脓性关节炎、线表现、线表现(1)(1)、软组织改变、软组织改变早期：早期：软组软组 织肿胀，增粗，织肿胀，增粗， 肌间隙模糊，层肌间隙模糊，层 次不清，可见网次不清，可见网 状、条状密度增状、条状密度增 高影。高影。不超出关不超出关 节节。( (可无任何可无任何X X线可线可 见的骨质改变）见的骨质改变） 晚期：晚期：软组织不规则、瘘软组织不规则、瘘 管、死骨片、气体影等管、死骨片、气体影等 。线表现线表现(2)(2)、骨质改变、骨质改变1). 1). 骨质破坏骨质破坏 ( (早期早期）：表现为干骺端骨小粱模糊表现为干骺端骨小粱模糊不清，呈虫
4、蚀状，斑片状、不清，呈虫蚀状，斑片状、 可见平行骨膜反应、附近常可见平行骨膜反应、附近常 有骨质疏松等。有骨质疏松等。由于脓肿在骨膜下及髓由于脓肿在骨膜下及髓 腔内扩散，导致骨干广泛破腔内扩散，导致骨干广泛破 坏，骨皮质有多发、散在性坏，骨皮质有多发、散在性 ，斑片状不规则骨质破坏、，斑片状不规则骨质破坏、 缺损，有时有骨质增生。缺损，有时有骨质增生。晚晚期：期：血供中断血供中断 骨膜下脓肿掀起骨膜骨膜下脓肿掀起骨膜 血栓或菌栓血栓或菌栓（大块死骨不易排出及吸收）（大块死骨不易排出及吸收）2) 2)、死死骨骨死死 骨骨X X线表现：线表现：长条状浓白影：（密度高）长条状浓白影：（密度高）钙质不
5、宜吸收；钙质不宜吸收；易压缩：易压缩： 周围骨质疏松：周围骨质疏松：肉芽组织及脓液衬托肉芽组织及脓液衬托 大量的骨膜增生，包绕在大块大量的骨膜增生，包绕在大块 死骨周围称包壳。死骨周围称包壳。 骨瘘孔骨瘘孔：局部骨质破坏，缺损。脓液及局部骨质破坏，缺损。脓液及 小死骨可经该孔流入软组织形成软小死骨可经该孔流入软组织形成软 组织脓肿。组织脓肿。3)3)、包包壳壳：4)4)、骨质增生、硬化、骨质增生、硬化早期即有，随着病情的发早期即有，随着病情的发 展而逐渐明显。展而逐渐明显。注意与结核鉴别注意与结核鉴别 线表现线表现：1 1、骨膜增生：葱皮型或花边型、骨膜增生：葱皮型或花边型2 2、骨皮质增厚、
6、骨皮质增厚3 3、骨小粱浓密、骨小粱浓密4 4、骨髓腔闭塞、骨髓腔闭塞5 5、骨干增粗，变形、骨干增粗，变形分期：分期：急慢二期；线难以截然区分。急慢二期；线难以截然区分。 急性期急性期：病程短，以软组织肿胀、骨病程短，以软组织肿胀、骨 膜反应及虫蚀状骨质破坏为主膜反应及虫蚀状骨质破坏为主 慢性期慢性期：病程长，以增生为主，可见病程长，以增生为主，可见 大块死骨，骨瘘孔、包壳等大块死骨，骨瘘孔、包壳等血源性化脓性骨髓炎特点：血源性化脓性骨髓炎特点：1 1、发展快，范围广，很少侵犯、发展快，范围广，很少侵犯 关节。关节。 2 2、破坏、增生均明显，早期以、破坏、增生均明显，早期以破坏为主，晚期以
7、增生为主。破坏为主，晚期以增生为主。 3 3、死骨大。、死骨大。 4 4、大量骨膜增生形成包壳。、大量骨膜增生形成包壳。（二）外伤性化脓性骨髓炎（二）外伤性化脓性骨髓炎线特点线特点： 1 1、病变较局限；、病变较局限； 2 2、死骨片小而多；、死骨片小而多； 3 3、金属异物存留；、金属异物存留； 4 4、骨痂形成较晚，有不、骨痂形成较晚，有不 规则骨质缺损及破坏区。规则骨质缺损及破坏区。多为开放性骨折或火器伤引起。多为开放性骨折或火器伤引起。 二、骨结核二、骨结核好发年龄：好发年龄：儿童、青少年。儿童、青少年。 病病 因：因：血行播散入骨，侵犯血供丰富血行播散入骨，侵犯血供丰富 的部位，如骨
8、松质、椎体、干骺端的部位，如骨松质、椎体、干骺端 、骨骺等。、骨骺等。 好发部位好发部位：脊柱、长骨的骨骺附近，并向脊柱、长骨的骨骺附近，并向 关节内侵犯，形成关节结核。脊柱关节内侵犯，形成关节结核。脊柱 结核占全身结核占全身1/31/3。线表现：线表现：病变最常发生在椎体上下软骨病变最常发生在椎体上下软骨 板，因此处血循环较慢。板，因此处血循环较慢。 1 1、椎体破坏、变形；、椎体破坏、变形； 2 2、椎间隙变窄、消失；、椎间隙变窄、消失； 3 3、脊柱畸型；驼背、侧弯等；、脊柱畸型；驼背、侧弯等； 4 4、椎旁梭性脓肿；颈前软组织增厚、椎旁梭性脓肿；颈前软组织增厚 5 5、死骨和钙化。、死
9、骨和钙化。腰椎结核腰椎结核边缘型：边缘型：相邻椎体骨质破坏，椎间隙变窄相邻椎体骨质破坏，椎间隙变窄, , 有或无椎旁脓肿形成；有或无椎旁脓肿形成； 中央型：中央型：破坏从椎体中央开始，儿童多见破坏从椎体中央开始，儿童多见 前缘型前缘型：沿前纵韧带上、下蔓延，侵犯多沿前纵韧带上、下蔓延，侵犯多 个椎体。个椎体。小小 结结 相临两椎体骨质破坏相临两椎体骨质破坏 椎间隙变窄椎间隙变窄 椎旁脓肿（有或无）椎旁脓肿（有或无）为脊柱结核的特征性征象。为脊柱结核的特征性征象。 骨髓炎与骨结核的鉴别诊断骨髓炎与骨结核的鉴别诊断骨骨 结结 核核 骨骨 髓髓 炎炎 好发部位好发部位 长骨的骨骺和干骺端长骨的骨骺和
10、干骺端 骨干骨干 发展速度发展速度 慢性破坏慢性破坏 破坏较快破坏较快 病变性质病变性质 破坏明显破坏明显, , 增生少或无增生少或无 破坏与增生均明显破坏与增生均明显 骨膜反应骨膜反应 较少或无较少或无 广泛且显著广泛且显著 死死 骨骨 块小而多块小而多, ,呈砂粒样呈砂粒样 块大，呈长条状块大，呈长条状 附近关节附近关节 常被侵犯常被侵犯 很少侵犯很少侵犯 三、关节疾病三、关节疾病（）化脓性关节炎（）化脓性关节炎系化脓菌侵犯关节所至。系化脓菌侵犯关节所至。 感染途径感染途径：血行、外伤、软组织感染或化脓性血行、外伤、软组织感染或化脓性 骨髓炎蔓延所致。骨髓炎蔓延所致。 特点：特点：起病急，
11、发展快，常见于负重关节起病急，发展快，常见于负重关节 ，如髋、膝关节。，如髋、膝关节。线表现：线表现：1 1、早期、早期: :关节周围软组织肿胀，关关节周围软组织肿胀，关 节囊积液，脂肪垫移位，关节节囊积液，脂肪垫移位，关节 间隙增宽；间隙增宽；2 2、关节间隙、关节间隙关节软骨破坏，关节间隙关节软骨破坏，关节间隙 变窄、消失；变窄、消失；线表现：线表现：3 3、关节面、关节面关节面破坏，负重部位模关节面破坏，负重部位模 糊，不规则，死骨形成糊，不规则，死骨形成 4 4、骨质增生，骨性强直、骨质增生，骨性强直 5 5、脱位或半脱位、脱位或半脱位关节囊、韧带被破坏所至关节囊、韧带被破坏所至（）结
12、核性关节炎（）结核性关节炎干骺端或骨骺病灶入侵关节所至。干骺端或骨骺病灶入侵关节所至。 分滑膜型、骨型、全关节型三种分滑膜型、骨型、全关节型三种1 1、 滑膜型滑膜型 血行，结核性滑膜炎。血行，结核性滑膜炎。软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质软组织肿胀，关节间隙增宽，骨质 疏松，由于在滑膜附着处形成肉芽组织疏松，由于在滑膜附着处形成肉芽组织 ，故关节边缘非负重部位可见穿凿样骨，故关节边缘非负重部位可见穿凿样骨 质破坏，上下关节面对称性破坏。质破坏，上下关节面对称性破坏。常由于干骺端或骨骺病变常由于干骺端或骨骺病变 侵入关节，早期出现骨质破坏侵入关节，早期出现骨质破坏 ，边界清晰，常呈囊状破坏，边界
13、清晰，常呈囊状破坏， 砂粒状死骨，软组织肿胀，关砂粒状死骨，软组织肿胀，关 节间隙不对称。节间隙不对称。、骨型、骨型 全关节结核（混合型结核）全关节结核（混合型结核）滑膜、关节软骨、软骨滑膜、关节软骨、软骨 下骨质均受侵犯，关节面严下骨质均受侵犯，关节面严 重破坏，关节间隙不对称狭重破坏，关节间隙不对称狭 窄、消失，半脱位畸形，骨窄、消失，半脱位畸形，骨 质疏松等。质疏松等。好发于四肢手、足小关节，好发于四肢手、足小关节， 两侧对称，女性多见。两侧对称，女性多见。 病理变化：病理变化：滑膜充血、水肿、增生，血滑膜充血、水肿、增生，血 管翳侵蚀软骨，破坏软骨下骨质管翳侵蚀软骨，破坏软骨下骨质 。（三）类风湿性关节炎（三）类风湿性关节炎线表现：线表现：1 1、关节周围软组织梭性肿胀；、关节周围软组织梭性肿胀；2 2、关节间隙改变：、关节间隙改变：早期增宽、晚期狭窄、消失；早期增宽、晚期狭窄、消失；3 3、关节面破坏，间隙狭窄；、关节面破坏，间隙狭窄；关节软骨下骨质侵蚀关节软骨下骨质侵蚀穿凿穿凿 样破坏；关节软骨下骨质囊性吸样破坏；关节软骨下骨质囊性吸 收，骨
