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1、急腹症患者的护理【课程目标】n了解急腹症的原因及临床表现n能鉴别内、外、妇科的急性腹痛，以及外科 急腹症的不同病变。n简述外科急腹症病人的常见护理诊断，说出 其护理措施要点。n急腹症的定义和特点等概述n急腹症的病因n急腹症的临床表现及鉴别要点n急腹症的处理原则n急腹症患者的护理评估及护理措施【教学内容】【概述】n急腹症是一类以急性腹痛为主要表现、必须 早期诊断和处理的腹部疾病的总称。【概述】n急性腹痛占内、外科急诊就诊人数的1520%n如果把妇产科的急腹症就诊人数加在里面可能 达25%n急性腹痛的发病率约占急诊室就诊总人数的 1/4左右-北京协和医院请回顾已学习过的 哪些疾病属于外 科急腹症？
2、n急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻 、肠扭转、肠套叠n外伤性肝脾破裂、嵌顿性腹外疝、急性胆囊 炎、胆囊结石、n急性胆管炎、急性胰腺炎、胆道蛔虫、绞窄 性疝【急腹症特点】n发病急n进展快n变化多n病情重诊断延误，治疗不当 严重后果、死亡 正确诊断急腹症非常重要腹痛的类型：n内脏性疼痛n躯体性疼痛n牵涉性疼痛【急性腹痛的特点及病理生理 】-由内脏神经感觉纤维传入CNS引起的内脏疼痛。 1. 疼痛定位不精确腹腔内脏的痛觉传入神经进入脊髓的节段大致相近，故其 腹痛的感觉部位亦相似。 2. 疼痛感觉特殊：对刺、割、灼反应迟钝，但对压力和张力性刺激，如过度 牵拉、突然膨胀、剧烈收缩和内脏缺血所致的疼
3、痛则极为 敏感。 3. 常伴消化道症状当内脏张力性冲动经迷走神经传导至迷走神经背核时，可 兴奋位于邻近的呕吐中枢，出现反射性的恶心、呕吐。内脏性疼痛及特点-又称体壁痛。壁层腹膜受到腹腔内炎性或 化学性渗出物刺激后，由躯体神经传至脊神 经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤体 表。（脊神经）特点：感觉敏锐，定位准确（持续性鋭痛）躯体性疼痛及特点-又称放射痛。指在急腹症发生内脏痛的 同时，体表的某一部位也出现疼痛感觉内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节 段支配的体表部位疼痛。是由交感神经和脊 神经共同参与疼痛的机制。 -分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛牵涉性疼痛及特点患病器 官心胃、胰肝、胆 囊肾结
4、石阑尾 炎体表疼 痛部位心前区 左臂尺 侧左上腹 肩胛间右肩胛腹股沟 区上腹 部或 脐区【急腹症的病因及特点】n按病变性质分类：1.感染性2.穿孔性3.出血性4.梗阻性5.缺血性*16【急腹症的病因及特点】感染性病变: 常见急性阑尾炎、急性胆囊炎等 。（1）一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。 （2）体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。 （3）有固定的压痛点，可伴反跳痛和肌紧张。 根据腹痛部位和性质，并结合病史和其他表现 及辅助检查等可明确诊断。17【急腹症的病因及特点】穿孔性病变：腹内空腔脏器的穿孔，如胃十二 指肠溃疡穿孔或外伤性肠穿孔等。 （1）腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛。 （2）迅速
5、出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但 病变处最为显著。 （3）有气腹表现：如肝浊音界缩小或消失，X 线见膈下游离气体。 （4）有移动性浊音，肠鸣音消失。依据病史，选择腹腔穿刺等有助于诊断。18【急腹症的病因及特点】出血性病变：腹内实持脏器破裂出血或肠系膜血管 出血。如外伤性肝、脾破裂或肠系膜血管破裂等（1）多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血。 （2）以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同 程度的腹膜刺激征。 （3）腹腔500ml积血可有移动性浊音。 （4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔 灌洗（用于外伤出血）等检查将有助于诊断。*19梗阻性病变：腹内脏器的空腔管道梗阻。如肠梗 阻
6、、胆道或输尿管梗阻等 （1）起病较急，以阵发性绞痛为主。（2）发病初期多无腹膜刺激征。（3）结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变 、黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查 。将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情 诊断和估计。*20【急腹症的病因及特点】缺血性（绞窄性）病变：腹内脏器发生动脉血供 障碍时称绞窄。如肠扭转、肠套叠或肠系膜血管 栓塞 （1）病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重 或持续性剧痛。 （2）容易出现腹膜刺激征或休克。 （3）可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特 征性表现。 （4）根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查 可明确诊断。*21肝脓肿破裂急性胆囊炎 穿孔胃十二指肠
7、 溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻 肠穿孔小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、 梗阻穿孔急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染如果你是分诊处护 士，下列几位腹痛患者 应去哪科就诊？*241、女性，65岁。两天前开始有发热，咳 嗽、咳痰，6 小时前突然有右上腹部疼痛， 尤以呼吸和活动时为甚，伴恶心。2、女性，36岁，已婚。下腹部剧痛伴有 肛门坠胀4小时，神清，面色苍白，大汗淋 漓。停经40天，阴道不规则流血2天。下腹 部有明显压痛和肌紧张。*253、男性，21岁。饭后打球，突起脐周 部持续性疼痛，阵发性加剧，并向腰部放 射。查体：腹部有一压痛的包块。急腹症的鉴别要点外科急腹症内科急腹症妇
8、科急腹症先腹痛后发热先发热后腹痛以下腹部或盆腔内 痛为主部位较固定 程度重多无固定部位 程度轻常伴有白带增多， 阴道流血，或有停 经史、月经不规则 ，或与月经周期有 关 腹膜刺激征无肌紧张或反 跳痛【临床表现】1）腹痛为重点，因始发部位、性质、转变等情况而异腹痛 腹痛发生的诱因：进油腻食后发病胆囊炎、胆石症暴食或过量饮酒急性胰腺炎饮食后胃十二指肠溃疡穿孔餐后剧烈运动肠扭转驱虫不当胆道蛔虫【临床表现】 腹痛的部位： 开始痛的部位或最显著部位往往是病变所在： 胆绞痛右上腹痛向右肩胛区放射 胆绞痛及阑尾炎早期先在剑突下然后固定于病变部位 胃十二指肠穿孔痛先在剑突下稍偏右痛 胆囊炎右肋缘下与腹直肌外缘
9、交界处 急性胰腺炎左上腹伴左肩部放射痛 肠绞痛及阑尾炎早期脐周痛【临床表现】n肾、输尿管结石腰部痛并向下腹或腹股沟区及会 阴部放射 髂窝脓肿痛下腹左右髂窝 宫外孕腹正中与两侧 盆腔炎下腹部可波及全腹 内脏穿孔或破裂先在病灶然后扩散全腹如：胃十 二指肠穿孔右下腹全腹； 急性阑尾炎上腹脐周右下腹（几小时），当阑尾炎穿孔全腹 右侧肺炎或胸膜炎可引起右上、下腹部痛易误诊 为急腹症。【临床表现】n 腹痛发生的缓急： 开始轻，以后逐渐加重炎症 突然发生多为内脏穿孔、破裂或脏器扭转或绞窄【临床表现】 腹痛的性质：持续性钝痛或隐痛炎症或出血性疾病，如阑 尾炎、急性胰腺炎、肝破裂等阵发性绞痛空腔脏器痉挛或阻塞，
10、如小肠梗 阻、输尿管结石等持续性痛阵发性加剧表示梗阻合并感染，如 梗阻性胆管炎、绞窗性肠梗阻等钻顶样痛多为胆道蛔虫撕裂样痛多为胰腺炎刀割样痛多为胃穿孔【临床表现】腹痛的程度： 炎症腹痛较轻，多为持续性 空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、 化学刺激腹痛重难以忍受。如胃十二指肠穿孔 呈刀割样。【临床表现】2）伴随症状： 恶心、呕吐：严重的腹痛可引起呕吐。 幽门梗阻呕吐宿食，无胆汁十二指肠远端梗阻呕吐物含食物及胆汁空回肠梗阻褐色混浊含渣滓物呕吐咖啡样物上消化道出血呕吐粪水样物低位小肠梗阻 腹胀 低位性肠梗阻或麻痹性肠梗阻【临床表现】n排便情况 肛门停止排便排气肠梗阻 急性腹膜炎一般为便闭 急
11、性胃肠炎多为腹泻，并常为水样泻 下腹痛，里急后重，排粘液便多为盆腔脓肿 无痛里急后重，排粘液血便结、直肠肿瘤 排果酱便小儿肠套叠【临床表现】其他伴随症状： 伴发热多为腹腔炎症， 寒战高热多为胆管炎或门静脉炎等 贫血、休克多为腹内脏器出血或消化道出血 黄疸多见于肝胆胰疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难泌尿系疾 病【体格检查】n（一）全身情况 体温升高感染性疾病 面色苍白、P快、BP下降失血性 重症腹膜炎希氏面容（表情淡漠、面色 苍白、额部冷汗、两颧高耸、鼻尖峭立、 两眼凹陷无神） 胆道疾病黄疸希 氏 面 容【体格检查】n（二）腹部检查 视诊：有无切口瘢痕，腹型是否对称，有无腹 胀，腹式呼吸是
12、否存在，有无肠型及蠕动波 ，腹式呼吸浅快提示有腹膜刺激症，注意 腹股沟区有无肿块、脐周有无静脉曲张、皮 肤有无出血点或瘀斑等【体格检查】听诊：主要查胃肠蠕动情况肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过 水音伴腹痛机械性肠梗阻肠鸣音消失提示肠麻痹，多为腹膜炎 、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期或水电紊乱 低钾所致上腹有振水音幽门梗阻或胃扩张【体格检查】触诊：是最重要的检查方法手法要轻，从非痛区开始，最后检查病变部位 。查是否有压痛、反跳痛、肌紧张的部位、范围 和程度。 轻度肌紧张多为血性腹膜炎 明显肌紧张细菌性腹膜炎 高度肌紧张呈“板状”多为胃肠或胆道穿孔 结核性腹膜炎触诊为揉面感 小儿、老年、经产妇、肥胖
13、者及休克病人反应迟 钝，腹膜炎重，但体征轻。【体格检查】n触诊肝肿大肝肿瘤或肝脓肿等 脾肿大门V高压或疟疾等 触及胀大的肠袢急性肠梗阻 麻团样肿块蛔虫性肠梗阻 腊肠样肿块肠套叠 变形肿块多为粪块【体格检查】叩诊:先从无痛区开始，用力要均匀肝浊音界消失消化道穿孔移动性浊音是腹腔积液征（渗液或出血）【体格检查】n（二）直肠指诊（要作为常规）注意肛门是否松弛、直肠温度、直肠 内有无肿物、触痛、指套上有无血迹和 粘液等。 如盆腔阑尾炎右侧盆腔触痛 盆腔脓肿或积血直肠膀胱凹饱满、触 痛或波动感【 辅助检查】n（一）实验室检查：RBC、Hb、WBC及N的改变了解脱水和 腹腔炎症情况尿中大量RBC提示泌尿系
14、损伤或结石尿胆红素阳性梗阻性黄疸穿刺液或血、尿淀粉酶增高胰腺炎腹穿液可提示病变情况尿妊娠试验阳性对异位妊娠有价值【 辅助检查】n（二）影像学检查1、X线检查2、B超检查3、CT检查4、内镜检查5、动脉造影检查6、诊断性腹腔穿刺或灌洗7、腹腔镜检查急腹症的处理程序*47【处理原则】n1、严密观察，未明确诊断前不能应用止痛药n2、取半坐卧位n3、及早禁食、胃肠减压n4、补液纠正水、电解质紊乱。n5、抗休克n6、全身应用抗菌素，n7、及时行剖腹探查，根据病变进行相应手术 处理。START HERE急腹症的护理评估一、健康史及相关因素n一般情况：年龄、性别、职业、婚 姻；女性有无停经等。n既往史n腹痛
15、n消化道症状n其他伴随症状“详细”的询问病史 “细致”的体格检查起病情况：诱因、起病缓急、症状出现过程 腹痛的缓急和发生时间 腹痛性质：持续性、阵发性、持续腹痛伴阵发加重 腹痛程度恶心、呕吐 大便情况u 疼痛的评估主诉疼痛分级法（VDS法：分0级）数字分级法（NRS：010）视觉模糊法（VRS划线法）疼痛强度评分Wong-Baker脸。急腹症的护理评估二、身心状况和辅助检查n局部：腹痛部位/ 腹部形态/ 腹膜刺激征程度其他：肠鸣音变化、肝浊音界变化、阴道有无出血等 。n全身：生命体征、巩膜皮肤等n心理社会支持状况n辅助检查“详细”的询问病史 “细致”的体格检查*53【常见护理诊断】1、焦虑或恐
16、惧 2、疼痛 3、体温过高 4、有体液不足的危险 5、潜在并发症：腹腔脓肿、低血容量性休克或感染性休克。【护理措施】1. 体位：半卧位 2. 饮食及胃肠减压诊断不明或病情较重及术前患者严格禁食诊断明确、非手术治疗者半流或流质饮食梗阻或穿孔等引起者胃肠减压3.严密观察病情变化生命体征及神志 变化；腹部症状 与体征变化；动 态实验室检查结 果及特殊检查结 果；记录液体出 入量；*55病情观察和非手术治疗期间，如发现以下情况 ，应及时与医生联系，考虑急诊手术处理。（1）全身不良或发生休克； （2）腹膜刺激征明显； （3）有明显内出血表现； （4）经非手术治疗短期内（6-8小时）病情 未见改善或趋恶化者等。*56【护理措施】4、输液或输血：防治休克，维持体液平衡，纠 正营养失调。 5、抗感染： 6、疼痛护理 7、心理护理
