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1、1慢性心衰的药物治疗进展ESC 2015 速递MCC批号LOT1509068 有效期2016-09-05，过期资料，视同作 废2HFpEF的药物治疗进展HFrEF的药物治疗进展慢性心衰药物治疗的新思路和新选择目录心衰患者的左室收缩功能 心肌梗死 扩张型心肌病 主动脉瓣、二尖瓣返流 高血压性心脏病 二尖瓣狭窄 三尖瓣反流 肥厚型心肌病40%患者发生心衰HFrEFHFpEF目前药物暂无改善HFpEF预后的明确证据ACEIARB-受体阻滞剂盐皮质激素受体阻滞剂 (MRA)CCB洋地黄利尿剂对症治疗、控制血压HFpEF治疗策略的新思路5既往多个HF-PEF领域大规模临床研究都未能获得成功目前的新策略方
2、向：针对患者的不同表型，选择恰当的个体化的治疗策 略，将是HF-PEF管理领域非常有前景的方向，值得在未来的临床研究 中检验，可能会增加取得临床获益的可能性Senni M., et al. Eur Heart J. 2014,35(40):2797-2811基于表型/合并症的HFpEF个体化治疗心衰症状 左室射血分数正常高血压液体潴留 充盈压升高糖尿病、肥 胖、代谢综合 征、与氧化应 激相关情况肺动脉高压 或右心受累心肌纤维 化缺血肾病-ARB/ACEI -MRA -ARNI -自主调节ARNI：血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 PKG：蛋白激酶 AGE：晚期糖基化终产物ARNI -血糖控制 -
3、 二甲双胍(多效性 ) -减肥、减肥手 术、饮食 -PKG -AGE交联断路器-磷酸二酯酶抑 制剂 -口服活性的可 溶性鸟苷酸环化 酶的活化物 MRA -钠通道阻滞剂 -硝酸盐 -受体阻滞剂-限钠 -ACEI/ARB加主要的合并症Senni M., et al. Eur Heart J. 2014,35(40):2797-28117HFpEF的药物治疗进展HFrEF的药物治疗进展慢性心衰药物治疗的新思路和新选择目录中、欧指南推荐HFrEF的治疗流程CRT-D：心脏再同步治疗除颤器 CRT-P：心脏再同步治疗起搏器 H-ISDN：肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 ICD：埋藏式心脏复律除颤器 LBBB：左
4、束支传导阻滞 LVAD：左心室辅助装置利尿剂缓解症状/体征 + ACEI(ACEI不耐受，可选择ARB)合用-受体阻滞剂NYHA II-IV？ 是LVEF35%？是加盐皮质激素受体阻滞剂NYHA II-IV？是 窦性节律和心率70次/分 是加伊伐布雷定NYHA II-IV14(8):803-69 2. 心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-1229指南推荐的HFrEF的治疗药物HTX：心脏移植 CRT：心脏再同步治疗 LVAD：左心室辅助装置 9NYHA INYHA IINYHA IIINYHA IVHTX, LVADCRT伊伐布雷定/洋地黄苷利尿剂非药物治
5、疗盐皮质激素受体阻滞剂 (MRA)-受体阻滞剂ACEI (ARB)McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.中、欧心衰指南对ACEI的推荐1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 2. 心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性HFrEF的治疗 ACEI 是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累 最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选
6、药物 适应症： 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐 受 (I类，A级)2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性HFrEF 的治疗 对所有EF 40%的患者，除-受体阻滞剂外，推荐使用ACEI降低心衰住院和 早亡的风险 (I类，A级) 中、欧心衰指南推荐的常用ACEI及剂量ACEI起始剂量(mg)目标剂量(mg)卡托普利 6.25 t.i.d.50 t.i.d.依那普利2.5 b.i.d.1020 b.i.d.赖诺普利2.55.0 o.d.2035 o.d.雷米普利2.5 o.d.5 b.i.d.群多普利 0.5 o.d.4 o.d.欧洲心衰指南中国心衰指南201
7、4ACEI起始剂量(mg)目标剂量(mg)卡托普利 6.25 t.i.d.50 t.i.d.依那普利2.5 b.i.d.10 b.i.d.福辛普利5 o.d.20-30 o.d.赖诺普利5.0 o.d.2030 o.d.培哚普利2 o.d.4-8 o.d.雷米普利2.5 o.d.10 b.i.d.贝那普利 2.5 o.d.10-20 o.d.1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 2. 心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.12ACEI的规范化使用12临床作用改善症
8、状和运动能力、降低因心衰住院风险、提高生存率适应症可能对所有心衰和EF40%的患者； NYHA II-IV级心衰的一线药物(与-受体阻滞剂和MRA一起); 在疾病过程中尽早使用 ACEI对无症状的左心室收缩功能障碍的患者也是有益的禁忌症血管神经性水肿史 双侧肾动脉狭窄 妊娠/可能妊娠注意事项/征求专家 意见高钾血症(K+5.5 mmol/L)* 肾功能不全(肌酸酐265.2 mol/L 3 mg/dL * 或GFR30%，需要减量；继续上升，需要停药 专科护士可以协助教育患者，随访(当面或通过电话)，生化监测和剂量滴定1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail
9、. 2012 Aug;14(8):803-69. 2. 心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.13中欧心衰指南对BB的推荐2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性HFrEF的治疗 所有慢性HFrEF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF40%者，均必须 使用，且需终生使用，除非有禁忌证或不能耐受 (I类，A级)2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性HFrEF 的治疗 对所有EF 40%的患者，除ACEI(如不能耐受则用ARB)外，推荐使用-受体阻 滞剂降低心衰住院和早亡的风险 (I类，A级) 1. McMurray JJ,et al. Eu
10、r J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 2. 心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.常用的BB及剂量-受体阻滞剂起始剂量(mg)目标剂量(mg)比索洛尔1.25 o.d.10 o.d.卡维地洛3.125 b.i.d.2550 b.i.d.琥珀酸美托洛尔12.5/25 o.d.200 o.d.奈比洛尔1.25 o.d.10 o.d.欧洲心衰指南中国心衰指南2014-受体阻滞剂起始剂量(mg)目标剂量(mg)琥珀酸美托洛尔11.87523.750 o.d.142.5 190 o.d.比索洛尔1.25 o.d.10 o
11、.d.卡维地洛3.1256.25 b.i.d.2550 b.i.d.酒石酸酸美托洛尔6.25 2-3次/日50 2-3次/日1. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 2. 心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.LANCET 2014发表荟萃分析： BB未能改善HFERF合并房颤患者的预后？窦性心律房颤荟萃分析：比较受体阻滞剂和安慰剂对于HFrEF合并房颤或者窦性心律患者的疗效差异。纳入10项随机对 照试验的病例数据，包括全因死亡率数据，每项至少包含300例患者，最终纳
12、入18254例患者，其中13946 例在研究最初为窦性心律，3066人伴有房颤，随访时间均6个月。Kotecha D,et al.Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2235-43生存率(%)阻滞剂组 安慰剂组阻滞剂组 安慰剂组无事件(%)HR 097 (95% CI 083114); p=073HR 091 (95% CI 079104); p=015HR 073 (95% CI 067080); p 30% 的患者比例22主要终点次要终点：90天时的全因死亡、心血 管住院或因心衰加重而急诊就诊在慢性心衰加重且合并糖尿病和/或慢性肾脏疾病患者中 各剂量组Fineren
13、one 与依普利酮组的主要终点发生率相当 次要复合终点发生率：各剂量Finerenone组均低于依普利酮组(除了2.5-5mg 组），1020 mg Finerenone组最低。中、欧心衰指南对伊伐布雷定的推荐23231. McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69. 2. 心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性HFrEF的治疗 窦性心律， LVEF35%，已使用ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)治疗的心衰患 者，如果-受体阻滞剂
14、已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次 /min，且持续有症状(NYHA -级)，应考虑使用 (a类，B级) 如不能耐受-受体阻滞剂、心率70次/min，也可考虑使用 (b类，C级)2012ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南慢性HFrEF 的治疗 窦性心律， EF35%，已使用循证剂量的-受体阻滞剂(或最大耐受剂量)、 ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)治疗，心率仍然70次/min，且持续有症状 (NYHA -级)，应考虑使用以降低心衰住院风险 (a类，B级) 窦性心律， EF35%，心率70次/min，不能耐受-受体阻滞剂时，可考虑使用 以降低心衰住院风险。还应接受 ACEI
15、(或ARB)和MRA (或ARB)(b类，C级)SHIEF研究证实： 伊伐布雷定显著改善心率75min患者的所有终点1.00主要终点心血管死亡因心衰恶化住院心衰死亡全因死亡0.76 0.68-0.850.83 0.71-0.970.70 0.61-0.800.61 0.46-0.810.83 0.72-0.960.20APP NEP or DPP-4活性 缓缓激肽肽无活性 缓缓激肽肽 ACEAPPNEPDPP-4缓缓激肽肽降解奥马曲来抑制 ACE, APP 和NEPACEI抑制 ACENEP抑制剂与其他RAS阻断剂联合可能是合适的方法， 例如：NEPI/ARB1. Packer et al. Circulation 2002;106:9206 2. Fryer et al. Br J Pharmacol 2008;153: 94755; 3. Semple. J Hypertens Suppl 1995;13:S1721目前，首个血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂(ARNI) 类药物已经问世首个III期临床研究 PARADIGM-HF令举世瞩目，该药已 经在美国获得批准。
