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1、重症超声在ICU的应用省级区域医疗中心、 聊城市人民医院重症医学科 吴铁军聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital危重症患者需要快速有效的评估手段。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital常用评估手段 优缺点聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital重症超声超声波2万HZ超声原理-压电效应临床应用基础回音壁人体各种不同的物质对于超声的反射不同压电体受外力作用发生电极化，导致 两端表面内出现符号相反的束缚电荷 ，其电荷密度与外力成正比聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng
2、 peoples hospital床旁超声在危重症评估中的明显优势 简单 快速 准确 可重复 无创 适用范围广 无辐射 重症超声重在重症 重于超声技术本身聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital国内外床旁超声应用现状 国际上重症超声培训越来越多，目前已形成基本合理的培 训体系。成立了世界重症超声联盟（WINFOCUS) 美国急诊医师协会要求:急诊医师必须掌握急诊超声技术， 美国一级创伤中心(190家)95%进行急诊超声检查 欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者 我国起步晚，但进展快。协和医院已举办多期的学习班 我科2007年配备床旁超声（索诺声）
3、，开展了大量工作。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital床旁超声在急危重患者中应应用的范围围1. 呼吸系统相关问题评估2. 循环系统相关问题评估3. 创伤的FAST评估4. 血管相关问题的检查5. 腹部情况的评估6. 引导各种介入操作7. 器官灌注评估8. 其他聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital头颅TCD了解颅内血流动力学变化，间接评估颅内压(ICP)及脑灌注压(CPP)， 从而对于判定病情、指导治疗及评估预后有重要的临床意义聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital颈
4、可应用于甲状腺、颈部血管、淋巴结、下 颌间隙感染的扫查、诊断。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital床旁颈部超声的主要应用聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital气切气管切开 术，已经由 直视时代顺 利进入穿刺 时代，穿刺 中遇到的难 题是：脖子 粗短、血管 变异、气管 位置异常等 等，穿刺前 进行一项评 估，能够明 显的减少出 血、不必要 损伤的发生聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital置管颈内静脉置管作为ICU一项常规的操作项目，技术已经较成熟，熟练的数分钟 可完成操
5、作，但鉴于颈部的重要地位，周围的大血管多，一旦误穿，并发症 也将非常严重，而且有3%左右的存在颈内静脉的变异，因此，超声引导是个 比较安全、可靠的手段。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital胸部（呼吸系统统）肺部超声是近年发展起来评估监测肺部改变、指导滴定治疗的有效工具，过去认为超声波无法穿过胸部骨头和肺内气体，仅能用于检查胸腔积液和胸壁表面的包块。但近年肺部超声被认为可以敏感的监测肺部的变化及气与水的平衡，动态和静态的分析肺部超声的伪像和实际图像，准确诊断肺部疾病，尤其在急诊和重症场所尤为有用；超声在评估肺泡受损是间质与肺泡含水增加还是胸腔内积水也非
6、常准确。因此肺部超声经常应用于三方面：间质、肺泡和胸腔的病变综合征，即肺部情况从正常到气胸、胸水、肺渗出改变、实变与不张均可被肺部超声识别。并且世界重症超声联盟（WINFOCUS)组织的国际肺部超声共识会议已经对肺部超声专有名词和技术进行标准化，提供了支持肺超临床应用的推荐意见，再次强调了肺部超声呼吸监测的重要性和实用性。 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital正常肺组织超声影像肺由充气肺泡、肺泡间组织、血管、水等组成 ，超声在肺泡几乎全反射，表现为强回声。有那 么一束穿过了肺泡间隙，迷失在了其内，就形成 了超声的黑色条带。也就是说肺间质越厚，迷失 的
7、越多，黑色条带越多，白色条带越多，彗尾征 就越多，能反应肺水肿的程度。胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处， 可见一条随呼吸运动来回滑动的高回 声线。 滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之 间的运动。B线：慧尾征-与胸膜线垂直的多条线A线A线：胸膜-肺表面的混响 伪像，表现为等距离排列的 多条回声，其强度依次递减聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital胸部（呼吸系统统）床旁超声可评估呼吸系统相关问题包括：气胸、胸腔积液、肺实变、肺水肿、辅助调节呼吸机参数、低氧血症的鉴别诊断等。1.超声可以定性定量地诊断气胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺点的出现都提示气胸。2
8、.用于血胸或者胸腔积液的诊治，超声可以了解胸腔积液的性质，动态观察血胸或胸腔积液的变化，精确估算血胸积液量，决定是否引导胸腔穿刺，评估穿刺效果和并发症 。3.诊断肺实变和肺不张。4.指导呼吸机设置，并且可以监测肺复张情况。5.评估肺水肿的程度。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital气胸胸膜线肺点平行气流征主要病变是胸膜之间存在气体。超声 表现为胸膜滑动征消失+A线；M超表 现为平行气流征，动态征象出现“肺 点”聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital胸腔积液液性暗区，少量即可发现。密度可以推断性质聊 城 市 人
9、民 医 院 Liaocheng peoples hospital急性肺水肿超声表现在特定区域内有超过2条B线。在一个超声视野可以见到多 根B线，像火箭发射，叫做肺火箭征。 肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalARDS-指导导PEEP设设置 当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。 因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples ho
10、spital左图：肺实变。 C：肺实变 组织；*：空气支气管征。右图：PEEP 15cm H2O后，同 一肺区出现正常通气。白色箭 头：胸膜线；细箭头：水平A 线。Am J Respir Crit Care Med 2011超声引导下了解PEEP肺复张效果聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital左图：肺水肿。白色箭 头：胸膜线；*：B线。右图：PEEP 15cm H2O后，同 一肺区出现正常通气。白色箭 头：胸膜线；*：孤立B线。 超声引导下PEEP肺复张图解2Am J Respir Crit Care Med 2011聊 城 市 人 民 医 院 Lia
11、ocheng peoples hospital胸部（循环系统） 除外结构的异常 血流动力学的评估a.评估心脏功能b.评价心脏前负荷和容量反应性 在所有的血流动力学监测手段中，心脏 超声是唯一的一个可以从形态与功能两 个方面提供循环系统有关信息的工具重症超声可以从结构到功能，从收缩到舒张功能，从左心 到右心，从局部到弥漫，从整体到心肌本身，对心脏功能 进行全方位的评价聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital超声FATE草案FATE：目标导 向超声心动图检 查方案聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital扩张型心肌病大量
12、心包积液聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital心功能评估 左心室收缩功能每搏量(SV)， 射血分数（EF），缩短率，室壁运动 左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值 右心室收缩功能室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），右心室面积变化分数（FAC），右室心肌做功指数（RIMP） 右心室舒张功能：E/A，减速时间聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital前负荷及容量反应性 容量指标：心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常活动 压力指标：多普勒+伯努利方程=全部压力指标 动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左
13、室舒张末面积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验 指导液体治疗 ：容量复苏聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital下腔静脉（IVC）直径变化率计算公式为吸气相IVC的最大值减去呼气相IVC的最小 值的差值除以IVC的最小值。机械通气时，下腔静脉 扩张程度越大，前负荷的潜力越大，对液体的反应性 也越好。 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital对其它循环临床情况的检查 心脏停搏（无脉电活动） 心脏填塞 心脏破裂 肺动脉栓塞 低血容量 张力性气胸 聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples ho
14、spital腹部（创伤重点超声评估法、FAST） 在腹部损伤的诊疗中，超 声能迅速准确显示损伤的 腹腔脏器位置、范围和程 度及出血量 便捷性、无环境限制、不 需移动伤员、可与急救或 专科检查同步、5分钟可完 成FAST评估聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospitalJAMA, April 11, 2012Vol 307, No. 14 1517-27四个部位，患者平 卧位，1为肝肾隐 窝，为平卧时腹腔 的最低位，2为脾 肾隐窝，3为下腹 部耻骨上缘(两侧) ，可观察腹盆腔的 游离液性暗区。聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital腹部CT选择保守 治疗诊断性腹腔 灌洗剖腹手术腹部钝性伤正常血流 动力学是腹膜刺 激征FAST无无不确定精神状态 改变、复 杂损伤、 肉眼血尿无30分钟后 FAST，h及 h复查血常 规 有有是有无FAST有无 否聊 城 市 人 民 医 院 Liaocheng peoples hospital肢体 深静脉血栓
