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1、 急危重症的识别湘潭市三医院重症医学科李思敏例1一个腹痛2天入院患者，考虑急性胰腺炎，体查： BP120/80mmHg，呼吸38次/分，心率120次/分 ，SPO2 96%，意识清楚，腹部平软，有压痛。是否危重？还需要观察什么？2例2：一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前 意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖 9.8mmol/L，化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg ，FiO250%。 病人是否危重？3是不是危重病人？需不需要紧急处理？需不需要收入院，是否入ICU？什么是危重？1危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个或多个器官或 系统功能受累已经或潜
2、在危及生命的疾病或综合症。危重患者：在原有（或没有）基础病的前提下因某一或某些急性原因危及生命或器官功能的短暂或较长期障碍；需紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支 持、神经系统功能支持等以及维持内环境平衡的患者。危重病和危重症u原发病可不相同，发展到“同一通路（common path way ）”导致心、肺、肝、肾、脑等重要 脏器损害危及生命u重症病人救治已愈来愈专业化多因而同果！早期识别、评估风险的重要性u早期识别并恰当处理可以预防远期恶化u早期发现危重病情可以用一些简单的方法解决（比如给 氧，呼吸治疗干预，静脉输液或者有效的止痛等）u早期识别能给病人最早最佳的治疗（发现主要病理生理
3、异常、确定病因等）u早期识别就是给临床医生时间，给病人生命早！如何早期识别2早期快速-生命八征脉搏血压瞳孔呼吸T 、 P 、 R 、 BP , C 、 A 、 U 、 S神志尿量体温皮肤 黏膜体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。12死亡三联征：低体温凝血功能紊乱代谢性酸中毒脉搏（P） 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及 杂音。 心动过速、心动过缓 脉搏短絀？奔马律？明显的杂音？心音遥远？1314呼吸（R） 正常 14 28次/分，平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿 罗音。 呼吸急促、呼吸慢、呼
4、吸不规则、呼吸暂停、 呼吸停止血压（BP） 正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性 ； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。 注意：虚假的正常血压。1516神志（C） 采用格拉斯哥评分；如果病人烦躁、紧张不安 ，往往提示休克早期； 神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷；分为浅昏 迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反 应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。瞳孔（A） 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应 灵敏； 瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩
5、 小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝 形成。1718尿量（U） 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小 于5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者 急性肾功能衰竭。19皮肤黏膜 (S) 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或 者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提 示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血 ）。早期评估-内环境u水、电解质u酸碱平衡：LACu渗透压 u血糖辅助检查在不耽误复苏抢救下可行尽快完善可行检查血气分析、血常规、血生化床旁彩超、胸片、心电图。紧记综合 连续提 示1呼吸急促通常
6、是最重要的预示 指标2代谢性酸中毒是最重要的实验 室指标面对危重病人怎么办？3急危重症的医学专业特点：A突发性、不可预测，病情难辨多变B救命第一，先稳定病情再弄清病因C时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分 夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗D注重器官功能，防治多器官功能障碍 ，必须全身综合分析和支持治疗26最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病 救人”的常规！最基本的五项急救首要措施（万能）最基本的五项急救首要措施（万能）适用于任何急危重症：（1
7、）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）2728A A第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道第二步呼 吸Breathing 有效吸氧 辅助呼吸第三步循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）第四步评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度B BC CD D万用的急诊施救措施与流程例1一个腹痛2天入院患者，考虑急性胰腺炎，体查： B
8、P120/80mmHg，呼吸38次/分，心率120次/分 ，SPO2 96%，意识清楚，腹部平软，有压痛。是否危重？还需要观察什么？29生命八征+血气分析！体征：T：37.5、P120、HR120 R 38 BP120/80瞳孔等大反射灵敏、皮肤温暖稍饱满无发绀、近12 小时尿量100（导尿时）辅助资料：血气分析：PH 7.54 PCO2 27mmHg PO2 59mmHg LAC 4.5mmol/L 。重症胰腺炎！例2：一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前 意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖 9.8mmol/L，化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO219mmH
9、g ，FiO250%。 病人是否危重？31严重酸中毒例3一中年男性患者骨折术后第3天，诉有心慌，当时心 率135次/分，约半小时左右缓解，未做处理。一 天后患者突然再次出现心慌、气短伴有血压下降 ，给予完善检查诊断为大面积肺栓塞，给予抢救 ，最终抢救无效死亡例4一老年男性患者，因意识障碍1天入院，入院后 当天下午出现呼吸逐步增快30次/分，未做特殊处 理，晚上出现明显血氧饱和度下降，随即呼吸心 跳骤停，考虑重症肺炎合并心衰，给予抢救治疗 ，最后抢救无效死亡。ICU结 束 小 结1、早期识别危重病人，与人与己都重要2、生命八征快速识别，重要检查快速评估3、掌握抢救流程，迅速有效处理危重症。35谢谢大家!
