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1、学习学习医院感染管理办法医院感染管理办法烟台桃村中心医院烟台桃村中心医院 院感科院感科 “办法办法”于于 2006 2006年年6 6月月1515日发布日发布20062006年年9 9月月1 1日起施行日起施行共七章共七章3939条条 第一章第一章 总则总则 1 1 4 4条条第二章第二章 组织管理组织管理 5 5 1010条条第三章第三章 预防与控制预防与控制 11 11 2222条条第四章第四章 人员培训人员培训 23 23 2727条条第五章第五章 监督管理监督管理 28 28 3131条条第六章第六章 罚则罚则 32 32 3535条条第七章第七章 附则附则 36 36 3939条条
2、第一章总则第一章总则（一）加强医院感染管理是本办法的立法目的之一（一）加强医院感染管理是本办法的立法目的之一医疗机构要加强本单位的医院感染管理医疗机构要加强本单位的医院感染管理卫生行政部门要加强辖区内医疗机构的医院卫生行政部门要加强辖区内医疗机构的医院 感染管理工作感染管理工作行政管理行政管理-组织机构、管理制度、组织机构、管理制度、工作标准等工作标准等 医院感染管理医院感染管理业务管理业务管理-监测、消毒灭菌、预监测、消毒灭菌、预防隔离、抗菌药物合理防隔离、抗菌药物合理应用、医疗废物管理等应用、医疗废物管理等 （二）为加强医院感染管理，有效预防和控制医（二）为加强医院感染管理，有效预防和控制
3、医 院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据 传染病防治法传染病防治法、医疗机构管理条例医疗机构管理条例、和、和 突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例等法律、行政法规等法律、行政法规 的规定，制定本办法。的规定，制定本办法。各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定 实施医院感染管理工作。实施医院感染管理工作。（三）医院感染管理概念与内涵（三）医院感染管理概念与内涵 概念概念是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关
4、的危险因素进动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。行的预防、诊断和控制活动。 内涵内涵主体是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员；主体是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员；针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及其相关针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及其相关危险因素进行预防和控制。危险因素进行预防和控制。 医院感染的有效预防措施医院感染的有效预防措施消毒、隔离、无菌操作、合理使用消毒、隔离、无菌操作、合理使用 （WHOWHO推荐）推荐） 抗菌药物、监测并通过监测进行感抗菌药物、监测并通过监测进行感染控制的效果评价。染控制的效果评价。 医院感染：指
5、住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括住院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医括住院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医 院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 医源性感染：指在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。医源性感染：指在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。 医院感染诊断标准医院感染诊断标准说明说明 下列情况属于医院感染：下列情况属于医院感染： 1 1、无明确潜伏期的感染，规
6、定入院、无明确潜伏期的感染，规定入院4848小时后发生的感染；小时后发生的感染； 有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生 的感染。的感染。 2 2、本次感染直接与上次住院有关。、本次感染直接与上次住院有关。 3 3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染 或在原感染或在原感染 已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染。已知病原体基础上又分离出新的病原体的感染。 4 4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5 5、由于诊疗措施激活的潜在性感染。、由于诊疗措
7、施激活的潜在性感染。 6 6、医务人员在医院工作期间获得的感染。、医务人员在医院工作期间获得的感染。 下列情况不属于医院感染下列情况不属于医院感染 1 1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无 炎症表现。炎症表现。 2 2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的 炎症表现。炎症表现。 3 3、新生儿经胎盘获得的感染（出生后、新生儿经胎盘获得的感染（出生后4848小小 时内发病）如单纯疱疹、弓形体病、水痘时内发病）如单纯疱疹、弓形体病、水痘 4 4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作、患者原有的慢性感染在医院内急性发作 （具体有各
8、系统的诊断标准）（具体有各系统的诊断标准）（四）各级卫生行政部门负责监督管理（四）各级卫生行政部门负责监督管理各级各类医疗机构都要严格执行本办法的规定。各级各类医疗机构都要严格执行本办法的规定。各级各类医疗机构包括：综合医院、中医院、专科医院、中各级各类医疗机构包括：综合医院、中医院、专科医院、中西结合医院、康复医院、疗养院、西结合医院、康复医院、疗养院、中心卫生院、乡镇村或街道卫生院中心卫生院、乡镇村或街道卫生院（所）、各种门诊部、诊所、医务（所）、各种门诊部、诊所、医务室、卫生站、急救中心、急救站、室、卫生站、急救中心、急救站、临床检验中心、专科疾病防治院、临床检验中心、专科疾病防治院、护
9、理院、其它诊疗机构。护理院、其它诊疗机构。 各级各类医疗机构要重视医务人员的职业卫生防护各级各类医疗机构要重视医务人员的职业卫生防护。据统计据统计 被污染针头刺伤后：发生被污染针头刺伤后：发生HBVHBV感染的危险性为感染的危险性为3030发生发生HCVHCV感染的危险性为感染的危险性为1.81.8发生发生HIVHIV感染的危险性为感染的危险性为0.30.320122012年我院医护人员共上报年我院医护人员共上报1414人次锐器伤，几乎全部是被病人人次锐器伤，几乎全部是被病人 用过的针头刺伤，病人中用过的针头刺伤，病人中9 9例乙肝阳性，例乙肝阳性，3 3例不祥例不祥因此，医务人员要提高职业安
10、全意识，正确实施安全防护措因此，医务人员要提高职业安全意识，正确实施安全防护措 施，医疗机构要保护医务人员，提供必要的预防用品。施，医疗机构要保护医务人员，提供必要的预防用品。 第二章第二章 组织管理组织管理（一）组织管理机构的设置根据医疗机构规模而定。（一）组织管理机构的设置根据医疗机构规模而定。100 100张床位以上的医院张床位以上的医院：应设立医院感染管理委员会应设立医院感染管理委员会， 和独立的医院感染管理部门和独立的医院感染管理部门 （不应挂靠在其它部门）。（不应挂靠在其它部门）。100 100张床位以下的医院：指定分管的部门。张床位以下的医院：指定分管的部门。其它医疗机构：应有医
11、院感染管理专（兼）职。其它医疗机构：应有医院感染管理专（兼）职。后勤部门应参与医院感染管理，医院建筑布局与设后勤部门应参与医院感染管理，医院建筑布局与设 施应符合医院感染管理的要求，避免基建的盲目性、随施应符合医院感染管理的要求，避免基建的盲目性、随 意性与非专业性。意性与非专业性。组织管理机构要制定相应规章制度、各级各类人员组织管理机构要制定相应规章制度、各级各类人员 主要职责。主要职责。（二）卫生部、省卫生行政部门成立专家组。（二）卫生部、省卫生行政部门成立专家组。 必要性：医院感染管理工作具有较强的政策和技术性。必要性：医院感染管理工作具有较强的政策和技术性。 专家组的特点：医院感染管理
12、跨学科，需要各类专家学专家组的特点：医院感染管理跨学科，需要各类专家学者。者。 专家组职责：卫生部专家组主要职责专家组职责：卫生部专家组主要职责省级专家组主要职责省级专家组主要职责 策略研究，提供咨询策略研究，提供咨询 完成省卫生行政部门交给的其它相关任务完成省卫生行政部门交给的其它相关任务 拟订相应实施细则拟订相应实施细则 技术指导技术指导 对医院感染事件进行调查、分析、提出处理建议对医院感染事件进行调查、分析、提出处理建议 科研工作科研工作 第三章第三章. .预防与控制预防与控制医院感染的预防与控制医院感染的预防与控制 是医院感染管理的目的；是医院感染管理的目的； 是是办法办法的核心内容；
13、的核心内容； 是提高医疗质量、保障病人和医务人员是提高医疗质量、保障病人和医务人员安全的具体体现；安全的具体体现； 是卫生部颁布是卫生部颁布办法办法的宗旨所在。的宗旨所在。内容包括：内容包括： （一）规章制度与技术规范（一）规章制度与技术规范医疗机构严格执行国家有关医院感染管理的法规、技术规范和规章制度的医疗机构严格执行国家有关医院感染管理的法规、技术规范和规章制度的 规定。规定。国家有关的主要国家有关的主要法律法规：法律法规：传染病防治法（传染病防治法（20042004年）年）执业医师法（执业医师法（19981998年）年）医疗机构管理条例（医疗机构管理条例（19941994年）年）医疗废物
14、管理条例（医疗废物管理条例（20032003年）年）病原微生物实验室生物安全管理条例（病原微生物实验室生物安全管理条例（20042004年）年）艾滋病防治条例（艾滋病防治条例（20062006年）年）消毒管理办法（消毒管理办法（20012001年）医院感染管理办法年）医院感染管理办法0606传染性非典型肺炎防治管理方法（传染性非典型肺炎防治管理方法（20032003年）年）国家有关的主要国家有关的主要技术规范：技术规范：医院感染诊断标准（医院感染诊断标准（20012001年）年）消毒技术规范、空气净化管理规范（消毒技术规范、空气净化管理规范（20122012年）年）抗菌药物临床应用指导原则（抗
15、菌药物临床应用指导原则（20042004年）年）内镜清洗消毒技术操作规范（内镜清洗消毒技术操作规范（20042004年）年）口腔诊疗器械消毒技术操作规范（口腔诊疗器械消毒技术操作规范（20052005年）年）血液透析器复用操作规范（血液透析器复用操作规范（20052005年）年） 消毒供应中心管理、清洗消毒及灭菌技术操作、效果监测三个规范（消毒供应中心管理、清洗消毒及灭菌技术操作、效果监测三个规范（20092009年）年）医务人员手卫生规范（医务人员手卫生规范（20092009）等）等技术指南技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南20102010 导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控
