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1、抑郁症的识别与处理复旦大学附属华山医院 王立伟200810171o什么是抑郁症？ o抑郁症有什么表现？o如何早期识别抑郁症？o如何诊断抑郁症？o我们能为他们做些什么？提纲2什么是抑郁症？o正常的心境（mood)o情绪反应(reaction)o综合征(syndrome)o疾病(disease, disorder)3抑郁症的定义 （major depression)o以显著的心境低落为主要特征o对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变往往有显著的躯体症状有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。4抑郁症的高患病率o美国最近完成的全美流行病学调查：人群抑郁症的终生患病率
2、为16.2%，年患病率为6.6%（JAMA 2003，289：3095）o根据WHO研究报告和中国卫生部有关资料o有20%的人有抑郁症状(1996,WHO)o有7%的人患有重性抑郁症56抑郁症的高复发率o25% 患者中断4个月治疗后将在2个月内病情复 燃1o超过1/3的患者(占37%-54%)病情缓解后一年 之内病情复发2o多数成年患者在最初的4个月内病情复燃2o老年患者治疗12月后病情易复发2o发作一次的患者有50的复发可能，每次复发提 高90%的再复发风险31. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services
3、; 1993. Publication 93-0551. 2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34. 7均数 (标准差)HRSD17 (ROA) 21.8 (5.2)QIDS-SR1616.2 (4.0)首次发病年龄 (岁)25.3 (14.4)MDE次数6.0 (11.4)当前MDE持续时间 (月)24.6 (51.7)病程 (年)15.5 (13.2)平均发作6次-STAR*D样本的基线特 征Trivedi
4、 et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 20068是复发患者-STAR*D样本的基线特征o抑郁是常见的n共病o2/3的患者至少伴有一种一般内科情况o2/3的患者至少伴有一种其他精神病障碍o 50%的患者伴随有焦虑n慢性o40%的患者第一次抑郁发作发生在 2年n家族性o 50%患者的一级亲属伴有一种情感障碍Fava et al. Psychol Med 2004;34:1299-1309 Fava et al. Can J Psychiatry 2006;51:823-835.9抑郁症的高复发率 -随访1年患者的复发率Rush AJ et al. Am J
5、 Psychiatry 163:11, 1905-1917, 2006完全缓解后完全缓解后未完全缓解后未完全缓解后33.5%58.6%10抑郁症的高自杀率15%11抑郁症的高残障率o抑郁障碍造成的疾病负担已居中国所有疾病负担的第二位，居各类精神障碍的首位o已成为发病和导致生活质量下降的常见原因o伴发抑郁症给躯体疾病患者带来更多的功能损害、更差的预后及更高的医疗费用1: Mathers C, Vos T: The Burden of Disease and injury in Australia. AIHW. 1999. 2: Hermann N, Black SE et al: The Sun
6、nybrook Stroke Study. Stroke 1998: 618-624; 3: Rapoport MJ, McCullagh S: The Clinical Significance of major depression following traumatic brain injury. Psychosomatics. 2003: 31-37; 4: Gillen R, Tennen H et al: Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke
7、 patients. Arch Rehab Med. 2001, 1645-164912Burden of neuropsychiatric disease in Disability- Adjusted Life Years (DALYs%) in China 13Disease Burden of Depression-Related Disorders (DALYs%)14Low recognition of depression in primary care in Shanghaio仅21.0%的抑郁症患者被识别o99%到非精神科医生处就诊上海地区的抑郁症识别率仅为6.2 % ，治疗
8、率为3.5 %。15由于躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和治疗：n胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的 一部分n疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症 常被忽略n慢性疲劳、疑病、“神经衰弱”，可以是心境恶劣的 表现n抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障 碍 抑郁症的躯体表现(Ari Kiev 1974)16躯体化的概念o躯体化（Somatization）是一种临床现 象，但不是诊断名称，这种现象可见于许多 精神障碍。 躯体化障碍（Somatization disorder ）是一个临床诊断名称，这种障碍并不多见 ，不应和“躯体化”混为一谈。o躯体化的最常见原因是抑郁
9、症17造成抑郁症低识别率的原因(1) 患者自身对抑郁症认识不足 o对精神疾病存在误解，怕丢脸。o认为抑郁症是正常的情感反应。 o不了解抑郁是一种精神心理障碍，或没有意识到患有心理疾病的可能性 。大多数患者是以躯体不适为主诉来应诊 18造成抑郁症低识别率的原因(2) 医生对抑郁症的重视程度不够o缺乏必要的认识和诊断处理技能。 o重视器质性病症，而轻视功能性疾病，或认为抑郁是躯体疾病的“正常”反应。o抑郁症是精神科的事，把患者推给精神科。将抑郁症误诊为躯体疾病19抑郁症误认为躯体疾病o 抑郁症 231例o 误认为躯体疾病74例（ 32.0%）（徐俊冕 1991）20Treatment of rec
10、ognized cases of depression21抑郁症病人到综合性医院就诊比到精 神病医院更为普遍。其他医生诊治的 抑郁病人只有极少部分抑只有极少部分抑 郁患者郁患者(5%)(5%)就诊就诊 于于精神科医生精神科医生(Watts, 1996)(Watts, 1996)抑郁症消极意念情绪低落自罪感/ 能力减退感睡眠改变注意力不集中体重变化乏力坐立不定或 行动迟缓兴趣缺失 DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994.抑郁症的主要症状23前驱症状o疲乏、无力o失眠o工作学习效率下降o各种内感性不适24下述症状的存在应考虑抑郁症内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症
11、状:o如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛） 、o性功能障碍、o耳鸣、o睡眠障碍、o或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患 者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。25综合医院就诊抑郁症患者的主诉症 状26抑郁症病人的躯体症状o睡眠障碍 98%o疲乏 83%o咽喉和胸部紧缩感 75%o食欲障碍 71%o便秘 67%o体重减轻 63%o头疼 42%o身疼 42%o胃肠症状 36%27可能为抑郁症的信号：n反复出现的疲劳感n严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统 、心血管疾病、肿瘤)n查无实据的多种躯体症状n服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Ty
12、lee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack 16(8):1167-1178.29如有下列高危因素，更应注意过去有抑郁史及焦虑发作史； 目前正处于产后时期； 家族成员中有抑郁症患者； 存在物质滥用（烟、酒、药物）； 存在应激生活事件 ； 存在躯体疾病； 缺乏社会支持； 老年人； 经济状况差；女性。30您是否患有抑郁症？您是否超过两个星期： o总是感觉伤心、低落或难过o对一些您常从事的活动失去兴趣或乐趣如果以上两题有任一题答案为“是”，请继续做 完以下的测试。如果以上两题的答案都为否 定，您不太可能患有抑郁症。31体重剧增或剧减？ 或食欲剧增或剧减？睡眠紊乱？
13、感觉行动迟缓，无休无止或者超常忙碌？感觉疲惫无力？ 感觉自己很没用？ 或 感觉非常愧疚？ 或 对本不应感到愧疚的事情愧疚？ 5. 很难集中精力？ 或 很难思考问题？ 或 非常犹豫不决？ 6. 常常想到死亡？32o请把划勾的题相加算出您的总分：o得分解释：o（在您对第一、二题任一题的答案为肯定的 前提下）o少于4：您不太可能患有抑郁症o多于5：您有可能已患有抑郁症o若需进一步的确认，请与您的家庭医生联系33抑郁症的诊断标准1、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列4项 （1）兴趣丧失，无愉快感 （2）精力减退或疲乏感 （3）精神运动性迟滞或激越 （4）自我评价过低、自责、或有内疚感 （5）联想困
14、难或自觉思考能力下降 （6）反复出现想死的念头、或有自杀自伤行为 （7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多 （8）食欲降低或体重明显减轻 （9）性欲减退342、严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦 或不良后果。 3、病程标准:符合症状标准和严重标准至少持 续2周。 4、排除标准 排除器质性、精神活性物质和非 成瘾物质所致的精神障碍。3536抑郁症患者躯体症状特点o74.3 %的患者以躯体不适和睡眠障碍为主要临床 表现,抑郁症状不十分典型。o睡眠障碍，包括入睡困难，睡眠浅，早醒等形式， 凌晨早醒是抑郁障碍的突出特征。o*大多数患者反复就诊于临床各科室,其症状表现与 相应的体格和实验室检查不符,对
15、症治疗效果不明显 。37把握抑郁心境的几个特点 o抑郁心境以持久的心境低落为主要临床症状 。如：心烦意乱、苦恼、忧伤到悲观失望、 常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍。情绪低 落是抑郁症的必备症状。o愁眉苦脸是症病人典型的面部表情特征。病 人整日眉头紧锁、目光忧愁、面无光华，对 周围事情充耳不闻，有时病人也可能强言欢 笑，但那是带着愁情衰怒的苦笑。六无 : 无趣、无助、无能、无力、无望和无价值。38注意患者的社会心理因素 o抑郁症患者发病前多有一定的社会心理因素 影响。如家庭矛盾、工作受挫、人际关系紧张 、生活负担过重等。o住院患者由于对躯体病症的担忧和对医院环 境的不适应而继发的情绪反应,也可诱发抑郁 症，o某些重症、慢性病患者可出现痛苦和绝望,继 而导致抑郁症。39应用评估量表辅助诊断对于疑似抑郁病的就诊者，可应用评 估量表辅助诊断，常用量表有o 综合医院抑郁焦虑量表(HADs)o Beck抑郁问卷(BDI)o Hamilton 抑郁量表( HAMD)40通常伴发各种慢性躯体疾病如 中风、心血管病、恶性肿瘤等 。 躯体疾病的临床表现和焦虑症 状常常掩盖抑郁的核心症状群抑郁症患者的不同就诊
