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1、 肝源性糖尿病肝源性糖尿病定义定义l1906年 首次提出lHD：hepatogenous diabeteshepatogenic diabetes各种原因导致的慢性肝脏损伤,往往影响 正常糖代谢,甚至出现糖耐量减退或糖尿 病,这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病, 称为肝源性糖尿病。 流行病学流行病学l慢性肝病患者80出现糖耐量异常l2030发展成MD诊断标准诊断标准l 糖尿病发病前有肝病史;l无糖尿病的既往史和家族史; l有明确的肝功能损害及肝功能障碍的临床表现,生化检 查或组织学证据; l符合WHO 制定的糖尿病诊断标准;* l血糖和糖耐量的好转或恶化与肝功能的改变呈一致性;l 排除垂体、胰腺
2、、肾、甲状腺疾病所致的继发性高血 糖症; l并发症(微血管病变等) 极少;排除利尿剂、糖皮质激素 、降压药、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱 （附）糖尿病诊断标准（附）糖尿病诊断标准l当有糖尿病症状时: 一天当中任意时候血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 或者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl(7.0mmol/L) 或者 如果随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L)或者空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl(7.0mmol/L),需要进行OGTT-口服葡萄糖耐量实验,成人需口服75g葡萄糖;儿童服糖量1.75g/kg,最大服糖量为75gOGTT2小时血浆葡萄糖
3、浓度 200mg/dl (11.1mmol/L) l当无糖尿病症状时： 一天当中任意时候血浆葡萄糖浓度大于 200mg/dl(11.1mmol/L)或者 空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl(7.0mmol/L)发病机制发病机制( (一一) )胰岛素抵抗：受体以及受体后缺陷肝糖产生增加 葡萄糖利用不足胰腺b 细胞高血糖X胰岛素分泌受损肝 周围组织骨骼肌遗传及环境因素发病机制发病机制( (二二) )l胰岛素抵抗：受体数目减少拮抗物质增多门脉高压，高内毒素血症（NO合成酶 ）发病机制发病机制( (三三) )胰岛素分泌不足：肝炎病毒及其免疫复合物或毒物营养因素:营养缺乏、高糖饮食和静脉输注大量葡萄糖
4、其它：长期应用利尿剂(双氢克尿塞、速尿等) 干扰素危险因素危险因素l丙肝(23.6%),乙肝(4.6%)l酒精性肝病l年龄l肝脏受损程度l淤胆性肝硬化少见l有无并发症临床表现临床表现l肝病症状体征l多无明显三多一少症状,极少发生DKA及 慢性并发症值得注意的问题值得注意的问题l与2型糖尿病患者的鉴别l对慢性肝炎史较长及肝硬化患者,应常规 检测空腹血糖、餐后2 h 血糖、胰岛素水 平实验室检查实验室检查l餐前低血糖，餐后血糖峰值过高，峰时 延长。l自身抗体(GADA,ICA)l血清C肽/胰岛素水平l高胰岛素血症,释放曲线增加,高峰延迟治疗目标治疗目标l改善和保护肝功能，降低高血糖缓解症状，纠 正
5、脂代谢紊乱，防治急慢性并发症，降低死亡 率。l自我监测,自我保健l达标标准 79mg/dl 4.4mmol/L110mg/dl 6.1mmol/L79mg/dl 4.4mmol/L144mg/dl 8mmol/L180mg/dl 10mmol/L126mg/dl 7mmol/L血糖控制范围血糖控制范围饮食饮食l饮食治疗的目的及原则l中国食物交换份l饮食的计划与安排l饮食误区及注意劳动强度消瘦 千卡公斤 天正常 千卡公斤天肥胖 千卡公斤 天卧床休息2025152015轻度体力劳动3525302025中度体力劳动403530重度体力劳动40454035合理控制总热能 不同体型/劳动强度热能需要相当
6、于相当于9090千卡热量的谷薯类千卡热量的谷薯类馒头35克土豆100克挂面25克面包35克窝头35克大米饭130克相当于相当于9090千卡热量的蔬菜千卡热量的蔬菜黄瓜500克青椒350克蒜苗250克油菜500克胡萝卜500克西红柿500克圆白菜500克相当于相当于9090千卡热量的水果千卡热量的水果苹果200克桔子200克梨200克相当于相当于9090千卡热量的大豆类千卡热量的大豆类豆腐粉25克熏干50克腐竹20克南豆腐150克油豆腐30克北豆腐100克相当于相当于9090千卡热量的奶类千卡热量的奶类奶粉20克牛奶160ml无糖酸奶130克相当于相当于9090千卡热量的肉蛋类千卡热量的肉蛋类鸡
7、蛋60克(带壳)鱼肉80克虾80克瘦肉50克火腿20克相当于相当于9090千卡热量的硬果类千卡热量的硬果类核桃15克(两个核桃)南瓜子40克杏仁25克葵花籽25克黑瓜子35克花生仁15克相当于相当于9090千卡热量的油脂类千卡热量的油脂类植物油10克黄油10克临床体征早餐加餐午餐加 餐晚餐加 餐 不用药20(1/ 5)40(2/5 )40(2/5 ) 用药稳定者33(1/ 3)33(1/3 )33(1/3 )用胰岛素病情20(1/ 5)40(2/5 )3010稳定者定时定量常用餐次及热能分配(%)饮食误区饮食误区l饥饿疗法l多吃肉少吃饭l多吃素菜少吃肉l不能吃水果l代糖食品或甜味剂l少吃一顿就
8、不用再吃药l糖尿病专用饮食就不用限制l苦瓜、南瓜等多吃可以降糖最轻度运动最轻度运动散步购物做家务持续30分钟，消耗90千卡热量轻度运动轻度运动太极拳体操持续20分钟，消耗90千卡热量1磺脲类 (SU)2双胍类3-糖苷酶抑制剂4苯甲酸衍生物（瑞格列奈）5噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）6. 胰岛素及胰岛素类似物的治疗各类口服降糖药的作用部位各类口服降糖药的作用部位胰岛素分泌受损非磺脲类胰岛素促分泌剂磺脲类葡萄糖苷酶抑制剂 二甲双胍葡萄糖摄取 二甲双胍 胰岛素增敏剂高血糖二甲双胍 胰岛素增敏剂第一代磺脲类甲磺丁脲 ( tolbutamide )氯磺丙脲 ( chlorpropamide )第二代磺脲类
9、格列苯脲 ( glibenclamide )格列奇特 ( gliclazide )格列吡嗪 ( glipizide )格列喹酮 ( gliquidone )第三代磺脲类格列美脲 ( glimepiride )磺脲类药物-糖苷酶抑制剂 1阿卡波糖（Acarbose, 拜糖平）； 2伏列波糖（Voglibose, 倍欣）； 作用机理：淀粉胰淀粉酶-糖苷酶抑制剂 双糖，蔗糖 寡多糖 (-)-葡萄糖苷酶 葡萄糖吸收入血（血糖）噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂，TZDs）1.罗格列酮（Rosiglitazone，Avandia，文迪雅）2.吡格列酮（Pioglitazone，Actos） 3.环格列酮(Cig
10、litazone)4.恩格列酮(Englitazone)5.曲格列酮(Troglitazone)瑞格列奈（诺和龙） 那格列奈 (唐力、孚来迪) 与磺脲类药物在B细胞上结合的位点不同 。 作用依耐于葡萄糖的水平（当血糖水平在 3-10mmol/L时才有刺激作用）。 口服吸收快，1h达高峰，5h在血中消失。 模拟胰岛素正常生理分泌，恢复胰岛B细胞胰岛素分泌正常高峰，不容易发生高 胰岛素血症和低血糖。 胰岛素的治疗胰岛素的治疗l胰岛素类型：短效人胰岛素中效人胰岛素预混人胰岛素l注射方案的选择参考文献（一）参考文献（一）OGTT和胰岛素释放试验在肝源性糖尿病的诊断价值陈伟训，浙江预防医学肝源性糖尿病发病机制的研究现状韩红梅，临床肝胆病杂志肝源性糖尿病临床研究进展王华宁，实用肝脏病杂志肝源性糖尿病患者OGTT和胰岛素释放试验的临床意义 甄卓丽，海南医学肝病伴糖代谢异常患者的临床分析张霞，中华肝脏病杂志参考文献（二）参考文献（二）血清胰岛自身抗体在肝源性糖尿病诊断中的价值张玲，南方医科大学学报肝源性糖尿病的研究进展张霞，中华肝脏病杂志肝硬化患者发生糖尿病的危险因素分析程鹏，临床肝胆病杂志肝源性糖尿病的治疗研究进展李莉，世界华人消化杂志
