边缘型及自恋型人格障碍

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1、人格障碍人格障碍概述n人格障碍是指在没有认知过程障碍或智力 缺陷的情况下人格明显偏离正常，过去称 为“病态人格”。n所谓没有认知过程障碍或智力缺陷的情况 下的人格偏离是指在没有幻觉、妄想、智 力低下的情况下出现的情绪反应、动机和 行为活动的异常。概述n人格障碍由根深蒂固的和持久的行为模式所组成 ，表现为对广泛的人际和社会处境产生固定的反 应。他们与在特定的文化背景中一般人的感知、 思维、情感，特别是待人方式上有极为突出或明 显的偏离。n人格改变：在成年期，在严重的或持久的应激、 极度的环境剥夺、严重的精神科障碍或脑部疾病 或损伤之后发生。n（ICD-10）概述n人格障碍种类较多，表现各异，但各

2、种类 型都有一些共同特点。 (1)一般始于青春期(2)他们都有紊乱不定的心理特点和难 以相处的人际关系(3)他们把遇到的任何困难都归咎于命 运或别人的过错概述n(4)他们认为自己对别人无任何责任n(5)他们走到哪里，就把自己的猜疑、仇视 和固有的看法带到哪里 (6)他们的行为后果常伤及别人，危害社会 ，而他们自己却泰然自若。n(7)否认自己的人格障碍。n(8)一般都没有长远的规划概述n人格障碍的行为问题表现程度不同，最轻 者可以完全正常地生活，只有与他们接触 较多的人才会发现他的怪僻，觉得他们无 事生非，难以相处。严重者事事都违反社 会习俗，难以适应正常的社会生活。概述n人格障碍的分类：n特异

3、性人格障碍n混合型及其它人格障碍n持久的人格改变概述n特异性人格障碍是个体性格学体质与行为倾向上 的严重紊乱，通常涉及人格的几个侧面，几乎总 是伴有个人与社会间显著的割裂。人格障碍多在 儿童后期或青春期出现，持续到成年并渐渐显著 。因此，在16岁或17岁前诊断人格障碍就不很合 适了。适用于所有人格障碍的一般性诊断要点如 下，而在每一亚型中都有补充描述。 nICD-10概述n诊断要点； 不是由广泛性大脑损伤或病变以及其它精神科障碍所直接引 起的状况，符合下述标准： （a）明显不协调的态度和行为，通常涉及到几方面的功能 ，如情感，唤起，冲动控制，知觉与思维方式及与他人交往的方式； （b）这一异常行

4、为模式是持久的，固定的，并不局限于精神疾 患的发作期； （c）异常行为模式是泛化的，与个人及社会的多种场合不 相适应； （d）上述表现均于童年或青春期出现，延续至成年。 概述n（e）这一障碍会给个人带来相当大的苦恼，但仅在 病程后期才明显。 （f）这一障碍通常会伴有职业及社交的严 重问题，但并非绝对如此。 在不同的文化中，需要建立一套独特的标 准以适应其社会常模，规则与义务。对于下列大多 数亚型，通常要求存在至少三条临床描述的特点或 行为的确切证据，才能诊断。 nICD-10概述n特异性人格障碍的类型（8种）：nF60.0 偏执型人格障碍nF60.1 分裂样人格障碍nF60.2 社交紊乱型人格

5、障碍 nF60.3 情绪不稳型人格障碍nF60.4 表演型人格障碍nF60.5 强迫型人格障碍 nF606 焦虑（回避）型人格障碍nF607 依赖型人格障碍nF608 其它特异人格障碍nF609 人格障碍，未特定nICD-10概述n特异性人格障碍的类型（9种）：n301.0 偏执型人格障碍n301.20 分裂性人格障碍n301.22 分裂型人格障碍n301.7 反社会型人格障碍 n301.83 边缘型人格障碍n301.50 表演型人格障碍n301.81 回避型人格障碍 n3016 依赖型人格障碍n3014 强迫型人格障碍n3019 人格障碍，未特定nDSM-4各论n情绪不稳定型人格障碍的特征为

6、： 此类人格障碍有一个突出的倾向，即行为冲动，不计后果 ，伴有情感不稳定。事先进行计划的能力很差，强烈的愤 怒暴发常导致暴力或“行为爆炸”；当冲动行为被人批评 或阻止时，极易会诱发上述表现。本类人格障碍有两个特 定的亚型，二者都以冲动性及缺乏自我控制为突出表现。 F60.30 冲动型 其主要特征为情绪不稳定及缺乏冲动控制。暴力 或威胁性行为的暴发但常见，在其他人加以批评时尤为如 此。 包含：爆发型和攻击型人格障碍 不含：社交紊乱型人格障碍（F60.2）各论n情绪不稳定型人格障碍的特征为： F60.31 边缘型 存在一些情感不稳的特征，除此之外，病人自己的自我形象 ，目的及内心的偏好（包括性偏好

7、）常常是模糊不清的或扭曲的。他 们通常有持续的空虚感。病人由于易于卷入强烈及不稳定的人际关系 ，可能会导致连续的情感危机，也可能会竭力避免被人遗弃，并可能 伴有一连串的自杀威胁或自伤行为（这些情况也可能在没有任何明显 促发因素的情况下发生）。 包含：边缘型人格障碍 nICD-10各论n边缘型人格障碍的防御机制： 分离（割裂，splitting）：n 否认n 贬低n 原始理想化：夸大别人的力量和威望n 无所不能：夸大自己的力量n 投射：把自己冲突的冲动归咎于他人n 投射认同：投射他想控制的某个人nICD-10各论n边缘型人格障碍的发生机制： n边缘性人格障碍的情绪是极不稳定的，非常缺少安全感和

8、恒定性，也导致和别人的关系忽冷忽热，总是在最好和最 坏两个极端跳跃，所以，难以和别人形成持久、稳固的人 际关系。n边缘性人格障碍的原因，在于童年遭受到情绪极不稳定的 父母的影响，导致人格的部分分裂，无法将好与坏两极融 合，无法对世界产生统一和综合的观念。从而，对于世界 缺少安全感，形成绝对好和绝对坏的期待，而这两者都不 是现实的，只好在这两极震荡形成一种极其不稳定的 人格。各论n边缘型人格障碍的发生机制： 最大的问题是：不信任别人，没有安全 感，感到在这个世界上自己处于极不稳定 的状态。n 发生在恋母前期的客体关系障碍，与神 经症不同。各论n表演型人格障碍的特征为： n （a）自我戏剧化，做戏

9、性，夸张的情绪表达； n (b）暗示性，易受他人或环境影响； （c）肤浅和易变的情感； （d）不停地追求刺激、为他人赞赏及以自己为注意中心的活动 ； n （e）外表及行为显出不恰当的挑逗性； n （f）对自己外观容貌过分计较。 其它特征还包括：自我中心，自我放任，不断渴望受到赞赏，感 情易受伤害，为满足自己的需要总是不择手段。 包含；癔症到及心理幼稚型人格障碍 ICD-10各论n自恋型人格n 人格分为不同类型，自恋型人格是其中之一。这 种人格具有如下特征：n 无所不能n 喜欢被赞美n 较好的工作能力和社会适应，在公众场所获得较好的 人格评价n 亲密关系的困难（婚姻关系，亲子关系等）n 通常具有

10、较高智能或漂亮的外貌 Otto.F.Kernberg,1999nICD-10各论n4自恋型人格障碍n DSM-4美国精神疾病诊断标准中将许多症状描述为人格偏 离或病态人格, 这些偏离和病态已成为习惯的模式并形成一种特质记 忆而存留, 在遭遇某种情境时便重复开始和结束(如抑郁症的发作) 。自恋型人格障碍的诊断也是如此。n 自恋型人格障碍开始于成年的早期，并一直持续到目前，在 临床上病人的表现符合下列五条以及五条以上即被认定为患自恋型人 格障碍：n 对自身有无所不能的感觉。比如：夸大成就和天赋，虽然没有相 应的成就，却期待被看作是最优秀的。n 被无限制的成功、权力、才气、美丽或理想爱情的幻想所迷惑

11、。 n 相信自己是特别的和唯一的，并相信自己仅能被其它同样特别的 或高地位的人理解，或应该被联想到与上述的人为一类。各论n 对赞美成瘾。n 有特权者的自我感觉，比如，无理由地期待特殊的好 的对待，认为他人应自动地顺从自已。n 是人际间的冒险者，比如，摄取他人的利益，以达 到自己的目的。n 缺乏共情的能力，没有认识或认同其他人的情感和 需要的欲望。n 常常嫉妒他人或相信其他人嫉妒自己。表现一种高傲自大的行为或态度。美国精神疾病诊断标准第四版，美国精神病协会，1994一. 边缘型人格障碍:n边缘性人格障碍在精神疾病诊断中是一个新的疾病类型。 今天，这种障碍引起了人们越来越多的注意。它在发达国 家的

12、认识过程也是近几十年来的事情，在中国更是近几年 的事情。这类人格障碍以愤怒、乖僻和自我毁灭性的行为 以及严重的人际关系障碍为临床特征。（自我毁灭性行为 包括性乱、药物和毒品依赖、性倒错、自杀和自残等行为 。）n研究者们相信，这类综合征在我们当今的社会会呈上升趋 势。有些研究者甚至认为这种障碍是“我们不坚固社会的 一种象征”n尽管边缘的概念在许多年前就已提出，但真正 对这种精神状态详细阐述的是肯伯格（Otto Kernberg）。他在上世纪六十年代利用他的自 我心理客体关系理论（Ego-psychology Object relation）的观点，对这些既有神经症症 状，也混有精神病性症状的病人

13、进行了临床描 述，他认为此类病人有如下特点：(1).非特定的衰弱的自我显现，包括较弱的承受焦虑和 冲动控制的能力，偏离的人格发展轨道。(2).较原始、幼稚的思维方式，特别是在较强的情感压 力下，容易用诸如投射式的心理检验。(3).特殊的防御方式，包括：分裂(Splitting)、投射性认 同(Projective identification)、原始理想化(Primitive Idealization)、否认(denial)、全能感(Omnipotence)、贬值 (Devaluation)。(4).基于分裂基础上内化的病态的客体关系，诸如不 是好的就是坏的自我和客体印象，肯伯格认为边缘性 人

14、格障碍的病人从来就没有逾越一种具有母亲特征的 人将要抛弃他的恐惧。n 肯伯格假设这种母亲形象的破坏和儿童天生 的攻击性导致了发展的阻滞。孩子发展了一种 随时会被他们生活中重要的人抛弃的慢性焦虑 。同样地，他们没有整合好正性和负性的自体 和客体印象。也没有一个内化好的复合的、连 续性的客体印象。边缘的个体在好与坏中分裂 ，他们无能力去整合他们正性和负性的情感。 (一).一般的认识：最早的精神病学文献报道，边缘状态是指患 者的行为在正常和疯狂之间。Krapelin：这种“心理病理状态”是在病理状 态和仅仅是古怪人格的边缘。不论怎样说，现 代对边缘状态的认识源于精神分析运动。Freud时代将神经症区

15、分为移情性神经症和 自恋性神经症。前者适合分析治疗，后者因缺 乏对人的移情关系故不能被分析。但后来发现一大批的处于边缘状态的病人， 他们似乎也处于可被分析的边缘。所以称这些 为边缘的案例。边缘：精神病与神经症之间 心理病理与正常之间 人格障碍的 边缘地带精神病其它人格障碍自恋性 人格障碍神经症情感障碍精神分裂症The borderland of personality disorders 在精神分析的文献中可见这样的描述：n边缘状态一方面是处于精神病与神经症之间， 另一方面是在正常和心理病理之间。nKnight强调这类型病人常常过渡地显现一些神 经症的症状。这些神经症的症状表现出一种表 面“不

16、再继续恶化”的现象。遮掩一些严重的退 行和脆弱的自我功能。比如现实计划维持客体 关系，抵制原始的冲动。n最早的“边缘”概念与精神分裂症有关。 在文献中可以见到诸如：隐性精神分裂症；可变的精神分裂症；假性神 经症性精神分裂症；前精神分裂症n这样一些混乱的概念直到DSM试行方案中 才将其与边缘状态这个概念区分开。在DSM中将边缘性精神分裂症命名为“分 裂样人格障碍”。最终在DSM-IV中将边缘型人格障碍单独列出 的是两位著名的人物：Kernberg（肯伯格）和 Millon。他们都认为这是种严重的人格组织障 碍。nKernberg坚持传统精神分析的观点。认为边缘 型人格障碍的病理是在神经症和精神病之间；nMillon认为边缘型人格障碍