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1、下肢深静脉血栓的护理查房骨 科 2015年6月 病历汇报基本资料： 姓 名： 胡焕香 住院 号： 1509915 床 号： 48床 年 龄： 40岁 性 别： 女 婚 姻： 已婚 职 业： 农民 病历汇报 病情： 患者胡焕香，女，40岁。以“左下肢疼痛 、活动障碍 5天”之主诉入院。于2015年6月 19日11:09分以“左下肢深静脉血栓”收住我科 。患病以来无头昏、头痛、心慌、胸闷及气 短，无恶心呕吐。饮食正常，大便、小便正 常。否认传染性疾病及家族性疾病史，否认 外伤手术及输血史。病历汇报 体格检查：入院查体：体温36.8，脉搏82 次/分，呼吸20次/分，血压110/90 mmHg， 查
2、体合作。左小腿皮肤无色素沉着，颜色正 常，左小腿肿胀、疼痛明显，张力高，左侧 皮温较右侧皮温高，无水泡，左侧触痛及压 痛阳性，左小腿静脉曲张不明显，左足末端 血运正常，感觉及运动尚可。病历汇报 辅助检查： B超: 左下肢深静脉血栓形成 D二聚体：16.32ug/ml、高。 心电图示：窦性心律，T波改变病历汇报 入院诊断： 左下肢深静脉血栓形成病历汇报 治疗护理： 1、完善相关检查。 2、卧床休息、溶栓、活血对症治疗。 3、患肢抬高、制动。该患者主要的护理问题 下肢疼痛、肿胀：与深静脉回流受阻有关 焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后， 语言沟通障碍有关。 知识缺乏：缺乏预防本病发生的相关知识
3、便秘：与长期卧床、活动减少有关 潜在并发症：肺栓塞、出血护理计划 护理诊断1：下肢疼痛、肿胀（6月19日） 相关因素：与下肢静脉回流受阻有关 护理措施： 1、上半身抬高15度，下肢抬高25度，膝关节屈曲15度。这 种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态，对缓解静脉的牵拉 有一定作用，同时下肢抬高更有助于静脉回流，减轻肿胀 2、遵医嘱使用止痛剂; 3、卧床休息2周，患肢制动。 护理目标：患者疼痛逐渐减轻。(6月24日)护理计划 护理诊断2：焦虑恐惧（6月19日） 相关知识：与担心疾病的预后有关 护理措施： 1、介绍床位医生、护士，关心体贴病人，倾听病人 主诉； 2、评估患者焦虑程度。 3、提供舒适环
4、境。 护理目标：患者焦虑有所减轻，表现在心理及生 理上的舒适感有所增加。（6月21日）护理计划护理诊断3：知识缺乏 （6月19日）相关因素：与缺乏预防本病发生的相关知识护理措施：1、指导病人保持良好的心理状态，给低 盐低 脂高钙饮食，注意营养的补充。 2、适时与病人及其家属沟通交流，解 释疾病的发生发展情况和影响因素； 护理目标：患者能了解该疾病的相关知识，能配合 治疗。 （6月24日）护理计划 护理诊断4：便秘 相关因素：与长期卧床有关 护理措施：1.指导并协助患者使用床上便器。 2.鼓励患者多食富含粗维生素易消化的食物，及 新鲜蔬菜水果，每日饮水约2000ml以保持大便通畅。 3.协助患者
5、进行腹部按摩，每日34次，以促 进肠蠕动。 4、告知患者勿用力排便，防止腹压增高，引起 血栓脱落，排便时深吸气，保持呼吸平稳。护理目标：患者住院期间大便通畅。护理计划潜在并发症： 护理诊断：有肺栓塞、出血的危险 相关因素：与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关 护理措施： 1、绝对卧床休息，严禁按摩患侧肢体、在患肢抽血及静脉输液; 2、告知患者穿上适当活动，经常活动脚趾防止下肢静脉血栓再形成； 并禁烟酒； 3、治疗前检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能，以确定停药时间 。 4、严密观察病情，若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血 并及时报告医生。密切观察患者有无出血倾向，如穿刺点、皮肤、牙龈 等
6、部位。指导患者增加对穿刺点的按压时间，使用软毛牙刷和温水刷牙 或不刷牙，观察大小便的颜色，如有黑便、血尿时应及时报告医生。 护理目标：患者未发生肺动静脉栓塞。功能锻炼鼓励患者做膝、踝关节的屈曲 、背伸及舒缩小腿及股四头肌 的收缩运动，每次5分钟，每 日46次，促进大腿深静脉的 回流。健康宣教和出院指导注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下 增加耗氧量。 饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘 稠度食物。 给予清淡、高纤维、高热量饮食；出院后仍需穿弹力袜36个月，做好 弹力袜保养，卧床时抬高患肢； 坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发；禁 烟，因为烟中的尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流障碍，向患者宣教 被动吸烟及主动吸烟的危害性，告知患者做好防范措施。 做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教，告之患者持续应用抗凝药 对预防血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险， 嘱患者严格按医嘱剂量按时服药，定期复查凝血酶原时间。 定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。
