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1、下肢深静脉血栓的护理查房骨 科 2015年6月 病历汇报基本资料: 姓 名: 胡焕香 住院 号: 1509915 床 号: 48床 年 龄: 40岁 性 别: 女 婚 姻: 已婚 职 业: 农民 病历汇报 病情: 患者胡焕香,女,40岁。以“左下肢疼痛 、活动障碍 5天”之主诉入院。于2015年6月 19日11:09分以“左下肢深静脉血栓”收住我科 。患病以来无头昏、头痛、心慌、胸闷及气 短,无恶心呕吐。饮食正常,大便、小便正 常。否认传染性疾病及家族性疾病史,否认 外伤手术及输血史。病历汇报 体格检查:入院查体:体温36.8,脉搏82 次/分,呼吸20次/分,血压110/90 mmHg, 查
2、体合作。左小腿皮肤无色素沉着,颜色正 常,左小腿肿胀、疼痛明显,张力高,左侧 皮温较右侧皮温高,无水泡,左侧触痛及压 痛阳性,左小腿静脉曲张不明显,左足末端 血运正常,感觉及运动尚可。病历汇报 辅助检查: B超: 左下肢深静脉血栓形成 D二聚体:16.32ug/ml、高。 心电图示:窦性心律,T波改变病历汇报 入院诊断: 左下肢深静脉血栓形成病历汇报 治疗护理: 1、完善相关检查。 2、卧床休息、溶栓、活血对症治疗。 3、患肢抬高、制动。该患者主要的护理问题 下肢疼痛、肿胀:与深静脉回流受阻有关 焦虑、恐惧:与患者担心治疗效果及预后, 语言沟通障碍有关。 知识缺乏:缺乏预防本病发生的相关知识
3、便秘:与长期卧床、活动减少有关 潜在并发症:肺栓塞、出血护理计划 护理诊断1:下肢疼痛、肿胀(6月19日) 相关因素:与下肢静脉回流受阻有关 护理措施: 1、上半身抬高15度,下肢抬高25度,膝关节屈曲15度。这 种体位能使髂股静脉呈松弛不受压状态,对缓解静脉的牵拉 有一定作用,同时下肢抬高更有助于静脉回流,减轻肿胀 2、遵医嘱使用止痛剂; 3、卧床休息2周,患肢制动。 护理目标:患者疼痛逐渐减轻。(6月24日)护理计划 护理诊断2:焦虑恐惧(6月19日) 相关知识:与担心疾病的预后有关 护理措施: 1、介绍床位医生、护士,关心体贴病人,倾听病人 主诉; 2、评估患者焦虑程度。 3、提供舒适环
4、境。 护理目标:患者焦虑有所减轻,表现在心理及生 理上的舒适感有所增加。(6月21日)护理计划护理诊断3:知识缺乏 (6月19日)相关因素:与缺乏预防本病发生的相关知识护理措施:1、指导病人保持良好的心理状态,给低 盐低 脂高钙饮食,注意营养的补充。 2、适时与病人及其家属沟通交流,解 释疾病的发生发展情况和影响因素; 护理目标:患者能了解该疾病的相关知识,能配合 治疗。 (6月24日)护理计划 护理诊断4:便秘 相关因素:与长期卧床有关 护理措施:1.指导并协助患者使用床上便器。 2.鼓励患者多食富含粗维生素易消化的食物,及 新鲜蔬菜水果,每日饮水约2000ml以保持大便通畅。 3.协助患者
5、进行腹部按摩,每日34次,以促 进肠蠕动。 4、告知患者勿用力排便,防止腹压增高,引起 血栓脱落,排便时深吸气,保持呼吸平稳。护理目标:患者住院期间大便通畅。护理计划潜在并发症: 护理诊断:有肺栓塞、出血的危险 相关因素:与栓子脱落引起肺动静脉栓塞有关 护理措施: 1、绝对卧床休息,严禁按摩患侧肢体、在患肢抽血及静脉输液; 2、告知患者穿上适当活动,经常活动脚趾防止下肢静脉血栓再形成; 并禁烟酒; 3、治疗前检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能,以确定停药时间 。 4、严密观察病情,若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯血 并及时报告医生。密切观察患者有无出血倾向,如穿刺点、皮肤、牙龈 等
6、部位。指导患者增加对穿刺点的按压时间,使用软毛牙刷和温水刷牙 或不刷牙,观察大小便的颜色,如有黑便、血尿时应及时报告医生。 护理目标:患者未发生肺动静脉栓塞。功能锻炼鼓励患者做膝、踝关节的屈曲 、背伸及舒缩小腿及股四头肌 的收缩运动,每次5分钟,每 日46次,促进大腿深静脉的 回流。健康宣教和出院指导注意患肢保暖亦不可过热,冬季保持室内一定温度,以免在缺血状态下 增加耗氧量。 饮食宜清淡减少食盐摄入,多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘 稠度食物。 给予清淡、高纤维、高热量饮食;出院后仍需穿弹力袜36个月,做好 弹力袜保养,卧床时抬高患肢; 坚持适量活动,不可长时间保持同一姿势,如久站久坐,以防复发;禁 烟,因为烟中的尼古丁刺激血管收缩,影响静脉回流障碍,向患者宣教 被动吸烟及主动吸烟的危害性,告知患者做好防范措施。 做好出院后药物服用指导及注意事项的宣教,告之患者持续应用抗凝药 对预防血栓形成的重要意义,但过量可增加皮下出血、脑出血等危险, 嘱患者严格按医嘱剂量按时服药,定期复查凝血酶原时间。 定期门诊复查,随诊,如有不适及时就诊。