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1、警钟长鸣-物流篇FOS ES2016-7-30Anheuser-Busch InBev地方 ?描述 ?纠纠正预预防措施人员伤员伤害 /财产损财产损 失 安全警报报安全第一!大区:所有区域 部门门: 仓库仓库 &DC 设备设备 : 叉车车2012年底发发生了一些关于叉车车的事故。所有工厂应应在 2013年强调调叉车车相关的安全规规定和程序以保护护我们们的 员员工。 叉车司机必须时 刻遵循所有的安全规定，包括但不 仅限于: 只有授权持证和经过 培训的员工才可以驾驶 叉车； 在启动叉车前对车辆进 行安全检查 、确保叉 车得到良好的维护 ； 将车速控制在安全的范围内； 货物不要查过视线 ，如果视线 受
2、阻，倒开叉 车 在叉车无人驾驶时应 将钥匙拔掉； 必须使用安全带；只有在提升货物时才将货叉抬起；货车应 使用轮阻，并对车钥 匙进行控制叉车和行人之间具有人车分离措施并严格执行其中一起事故导导致了工亡事故的发发生. 另外的事故导致骨折，事故本身有可能导致更 严重的伤害；不安全的叉车驾驶 也引起很严重 的设备损 坏/财产损 失。一名没有经过 培训的叉车司机 无证驾驶 叉车，没有系安全 带。当叉车货 叉没有放下的情 况下高速转弯，导致叉车翻倒 ，他试图 跳出来，但是被叉车 压倒，导致死亡。叉车正在对货车进 行卸货。 货车 司机启动车辆 并后退， 导致叉车侧 翻，司机使用了安 全带，只轻微受伤。没有钥
3、匙 的控制要求。两起严严重的事故VPO.SAFE.3.1.10工作场场所运输输安全DPO Safety Pillar 4.1-4.103事故经过事故经过 : 承包商从屋顶坠 落至仓库 中(高4米). 他于7天后死亡 事故是如何发发生的?:仓库经 理让仓库 所有者(该仓库为 租用，与其他公司共用) 清理由附近的落叶造成的天沟堵 塞.承包商通过攀爬仓库 外设的立梯到达屋顶，并未采用任何安全措施：- 安全培训训 - 人员监员监 控 - 工作许许可证证 - PPE: 安全绳绳及生命线线 - 安全作业业授权权 - 出入登记记 (承包商) 承包商从天沟处向屋顶的中部移动，当他经过 塑料天窗（透明质地）时坠
4、 落至仓库 中（高4 米）。屋顶入口(仓库外设 的立梯)从天窗坠落工作区域事故经过经过事故分析 关键原因-在执执行关键键任务时务时 没有遵守安全要求-未明确对对此项维项维 修工作的责责任方。-所有配送中心及工厂的管理人员都需要对该 区域的所有工作负责 ，包括对 承包商的工作负责 。-承包商的所有工作都需要有工作许可证，授权及必要的PPE。-无论安全支柱执行到何种程度，是否接受过审计 和培训，当下事故已经发 生，必须采取行动。行动计 划原始行动计动计 划事故发发生后的新行动计动计 划2级级物流 安全支柱 4 2012年12月开始推行安全支柱。4 计划2013年1-3月对所有配送中心人员进 行培训
5、。4加快DC安全支柱的推行和认证进 程。所有配送中心人员相互分享关键模块的推行方法（8个要点）并立即开始使用工作许可证。承包商管理模块在6月份全部运行，其余24项在9月运行。4与拉美南所有配送中心员工沟通仓库现场维修工作责任问题 ，即使仓库为 租用，仓库工作人员仍然应该为 在该区域工作的人员（包括承包商）负责 。4在拉美南其他配送中心实行与巴拉圭同样的运行方式。4填报事故调查报 告。Anheuser-Busch InBev什么地方?什么事情?什么原因?什么时候?纠正预防措施人身伤害 / 财产损失无人员伤亡安全警报安全第一!区域 : 亚太区 国家: 中国 工厂: 莆田 部门: 物流 设备: 割箱
6、机日期: 20130529 时间：01：15割箱线割箱机切割锯片在生产中勾到纸箱瓶 中金属类物质，两者相互磨擦产生火花被引 风机吸入除尘罐内部收集袋当中而引发火 灾。直接原因 粉尘收集袋内粉尘被引燃； 间接原因 使用锯片切割纸箱产生粉尘； 切割锯片与金属异物摩擦产生火花； 锯片下杂物积攒； 风门吸入火星； 根本原因 风险评估不到位； 检查不到位； 设备设计不合理 ；VPO.SAFE.3.2.02.安全风险评估 避免火星产生 针对锯片下面会积攒杂物引起摩擦发热的问题，联系厂家考虑采取 改进措施。 制作清除切割片防护罩内异物OPL，要求2小时停机清理一次，遇堵 塞时增加清理频率（已实施）。 减少粉
7、尘产生 确认对割箱机切割锯片改为刀片划痕方式切割，减少粉尘的产生（ 新采购的设备采用的是这种方式）； 增加粉尘收集袋清理频次，避免可能引起燃烧的粉尘数量。 消防设施 确保此处具有足够的消防器材（灭火器，消防栓）。 与割箱机厂家沟通要求其设计并提供除尘罐系统改造方案（增加火 险检测和水喷雾系统或增加自动灭火系统）用于防止火灾的发生。 VPO.SAFE.3.3.03.安全推广 在交接班会上与相关员工进行沟通。吸尘管捕集器粉尘收集袋割箱机捕集器内 着火处切割锯片Anheuser-Busch InBev 30岁 家庭: 母亲, 6个兄弟姐妹 伤者是第一次出车，并第一次来到百威英博工厂。 伤者是二级承包
8、商公司的一名外包人员。他并未接受过所在公司的培训。 伤者与同事一起来到工厂：该同事是一名经验丰富的卡车司机并且与伤者来 自同一家公司。伤伤者信息:Slide 3事故中叉车车司机信息: 32 岁, 经验丰富，工作记录良好，在Yantar作为叉车司机工作9年。 接受过完整的培训:叉车司机特定课程（在培训中心完成，2005年），最近 一次培训时间为2013年7月，并且通过了测试。Anheuser-Busch InBev事故描述:伤者在23:43在收发室登记进入厂内。监控录像显示伤者在23:51将卡车停于瓶场（因装卸区无空货位）并离开卡车，且并未关闭发动机和车灯。他的一名同事恰好在伤者停放卡车前方的区
9、域进行装卸，该同事通过闪一下车灯发信号给伤者。 伤者通过人行道（有标识和斑马线）走到该同事所在位置并与之交谈（可能讨论有关装卸位置的事情）。参见下图中的1号箭头路线.交谈完毕后，伤者并未走人行道，而是穿过桶装库位，钻过护栏来到斜坡处以去往仓库门口（参见下图中的2号箭头路线）。此时，一辆载有货物向仓库内行驶的叉车经过，并撞到伤者（此时距伤者离开卡车约2分钟）。 注意: 事故发生地点的斜坡是只允许叉车在此运行，不允许其他人员进入，在此处允许叉车正向行驶。事发后，对伤者立即进行了急救，但伤者在救护车上不幸死亡11122同事卡车所在位置伤者卡车所在位置Slide 4Anheuser-Busch InB
10、ev事故发发生处处照片照片1: 事故发发生地点的斜坡照片2: 事故发发生准确位置事故模拟拟:图片3: 叉车司机视线图片4: 从仓库大门处看事故地点 Slide 6伤伤者的路线线伤伤者被撞倒位置Anheuser-Busch InBev事故主要原因不安全行为 经验不足，无培训 。 标准流程中缺少卡车及司机在厂内活动范围的规定（进入特定区域）。Slide 9Anheuser-Busch InBev根本原因行动计动计划1卡车司机的不安全行为 走捷径，未走人行道 在物流区域使用手机在仓库外部履行同仓库内同样水平的安全管理：: 降低卡车司机在厂内走动的可能性(参见后页中的看板) 短期/中期 建立/标准化卡
11、车司机沟通系统（视频，信息板，传单，OPLs） 短期/ 中期 加强监控系统 短期/中期 零容忍所有不遵守基本安全要求的卡车司机必须清除出厂。 短期 /中期 安全第一行动 “安全使用手机!” 短期/中期 编写卡车司机关键安全行为清单-短期/中期 “卡车司机有关厂内布局及各领域进入方式的培训” Yantar, Volzhsky 及Klin作为试点工厂 将安全要求告知所有运输公司并在卡车司机入厂上岗前进行百威英博安全要求的 培训。 回顾运输承包商，考虑建立大区卡车司机黑名单。2经验不足，无培训3流程不完善:无卡车及司机在厂内活动范 围的规定编写风险评估看板 已完成 完成装卸流程风险评估（文档，安全通
12、道） 已完成 完善看板内容（同上述几点-参见后页PPT）-短期/中期根本原因及行动计动计划:Slide 10Anheuser-Busch InBev主题题行动计动计划1叉车倒开 回顾并更新标准流程，并 在所有工厂进行培训大区层面进行风险评估 已完成 所有工厂在叉车倒开上采取同一标准。 对叉车司机进行倒开规定的复训。2限速 难以测量车速大区层面以法律法规要求为依据进行风险评估 已完成 Yantar工厂试行: 在所有叉车上安装限速设备(2013) 在所有叉车上安装限速设备(2014)3物流区域照明 不是每个区域都符合要求请专业公司检查物流区域照明情况，关注码垛卸垛、发运区域、 人行道 4物流区PP
13、E强制要求 卡车司机PPE质量 桶装成品及空桶卸载区 增强瓶场行人的可见度以风险评估结果为依据回顾物流区域的PPE强制清单，包括新PPE: 安全眼镜 高可见度的头盔 检查卡车司机反光背心的可见度情况。为卡车司机提供高可见度反光背心 ，以防止卡车司机夹克上的反光成分损坏。风险评风险评估过过程中发现发现的新问题问题 Slide 12Anheuser-Busch InBev想想看这一事故及你自身的安全！ 离开驾驶室2分钟Slide 9 一个不安全行为工亡+=Anheuser-Busch InBev什么事情 ?什么原因？什么时时候?纠纠正及预预防措施人身伤伤害/财产损财产损 失安全警报报什么地方 ?区
14、域: 亚太区国家: 中国工厂: 牡丹江部门门: 物流部设备设备 :麦芽板仓日期: 2013.10.16 时间时间 : 16:00VPO.SAFE.3.1.14.安全培训对所有装卸员工培训原辅料装卸SOP 组织 全员重新培训S.A.F.E.法则VPO.SAFE.3.2.02.安全风险评估回顾并更新原辅料装卸SOP，增加码垛 ，拆垛标 准。将重叠式码垛 方式改为宝塔式 回顾并更新仓管清洁SOP 按照标准要求重新堆垛 VPO.SAFE.3.2.04.安全监控将堆垛方式及垛位安全状况检查纳 入检查 清单中，进行持续监 控VPO.SAFE.3.3.03.安全推广将此事故向全体员工通报 在事故现场设 立工
15、伤警示牌损损工时时工伤伤: 左脚内足踝骨折直接原因 员工脚卡到金属托盘下部间间接原因麦芽袋倾斜重叠式堆垛方式员工未观察到垛位倾斜根本原因风险评 估不足无堆垛标 准操作流程安全监控不足伤伤者被撞倒位置安全第一!2013年10月16日16:00，一名物流负责 清洁的员工在清扫麦芽垛位（重叠式堆垛，高约4米）附近散落的麦芽时，麦芽垛倾 斜，并向该员 工所在位置倾倒。该员工在躲避过程中脚卡到麦芽袋下面的金属托盘下部，致使左脚内足踝骨折。麦芽垛倾 斜并倒塌员工的脚卡到金属托 盘下面Los Mochis 工亡一名承包商主管在一个旧DC仓库进 行屋顶作业时 从天窗跌落导致工亡。该员 工有佩戴安全带，但有可能
16、是在走向天窗的过程中未挂到生命线上。1 过于自信 安全带未挂到生命线上2 天窗周边无合适的防护措施 现场张贴 X作为标识，但未进行遮挡或隔离3 PPE佩戴不合适 使用的是腰带而不是安全带，无双钩安全绳4 无PPE检查 流程5 未接受承包商高空作业培训 回顾所有屋顶作业：作业开始前需完成工作方法说明书中的要求，包括安全培训，工作流程， 防护设备 回顾等。工作开始前，工作许可证需由授权人员正确审批。签批工作许可证时 ，需对工作场所，PPE，工作流程等做最后的检查 确 认。由承包商或百威英博员工对作业过 程进行持续性监控，以确保作业过 程 符合工作方法说明书/工作许可证的所有要求。 屋顶看板- 关注点:#1 屋顶清单及风险评 估#5 作业前的现场 安全检查 以及整个作业过 程中的持续性
