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1、多发性创伤早期诊断与治疗(Multiple Trauma)内容提要 多发性创伤的概念和流行病学 多发性创伤的早期诊断要点及严重程度评估 多发性创伤的抢救处理和治疗措施 ICU治疗多发性创伤多发性创伤创伤是由于机械致伤因子作用导致的组织破坏和功 能障碍。1993年10月中华创伤学会首届全国多发伤学术会议 对多发性创伤（polytrauma, multiple trauma）定义 达成以下共识：与单发伤相对而言；单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤；严重程度视ISS（创伤严重度评分）值而定，凡 ISS16者定为严重多发伤。鉴别：复合伤、多处伤、联合伤等。由一个致病因素导致的两个或两个以上
2、解剖部位同时发生 的创伤(如头、胸、腹等)，且至少有一个部位的创伤可能 威胁生命，将这类创伤称为多发性创伤1。创伤严重程 度评分( ISS)16分者为严重多发性创伤1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6.严重性严重创伤是损害人们生命和健康的三大杀手(心脑血管疾病、肿 瘤、创伤)之一 随着人类社会活动空间机械化程度不断提高，严重的、多部位 、多脏器创伤发生率日趋增高创伤是导致5-44岁人群死亡的最重要的原因1。2002年欧洲约 有800000人死于创伤，占总死亡率的8.3 2 致残率高，伤后潜在寿命损失年数
3、大，医治创伤所需的费用高 ，严重影响社会生产力和社会经济发展 1Krug EG, Sharma GK, Lozano R; Am J Public Health 2000, 90:523-6. 2Krug E, Dahlberg L, Zwi A, Mercy J , Lozano R: World Health Organization; 2002.常见病因及损伤部位原因原因 部位部位严重自然灾害严重自然灾害复杂多发性损伤复杂多发性损伤高空坠落伤高空坠落伤复杂多发性损伤复杂多发性损伤步行时车祸受伤者步行时车祸受伤者颅脑和胸部外伤颅脑和胸部外伤驾驶员汽车方向盘挫伤驾驶员汽车方向盘挫伤胸、腹部损
4、伤胸、腹部损伤汽车挡风玻璃撞伤汽车挡风玻璃撞伤颜面骨折和颈椎损伤颜面骨折和颈椎损伤汽车内安全带勒伤汽车内安全带勒伤腹部、腰椎损伤腹部、腰椎损伤枪弹伤枪弹伤严重穿通伤严重穿通伤多发伤的发生情况n n多发伤在平时或战时均较多见，发生率一般为多发伤在平时或战时均较多见，发生率一般为30%30%，交通伤中发生率为，交通伤中发生率为65%83%65%83%，高处坠落，高处坠落伤时发生率更高，可达伤时发生率更高，可达100%100%n n多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其多发伤最常见的受伤部位为骨折及颅脑损伤，其次为胸部及腹部次为胸部及腹部 多发伤的特点伤情重，范围广 伤因复杂 应激反应重 致残率
5、、死亡率高 休克多,变化快 难处理，易漏诊 特点感染率高 MODS发生率高多发性创伤诊断标准多发性损伤的诊断标准多发性损伤的诊断标准 受伤部位受伤部位损伤脏器损伤脏器 1 1、颅脑损伤、颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折 2 2、颈部损伤、颈部损伤颈椎损伤（不论有无神经损伤）颈椎损伤（不论有无神经损伤） 3 3、颜面损伤、颜面损伤开放性骨折伴大出血开放性骨折伴大出血 4 4、胸部外伤、胸部外伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜 疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋
6、骨骨 折）折） 5 5、腹部损伤、腹部损伤腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 6 6、骨盆骨折、骨盆骨折伴有后腹膜血肿所致休克伴有后腹膜血肿所致休克 7 7、上肢、上肢肩胛骨或长骨骨折肩胛骨或长骨骨折 8 8、下肢、下肢长骨骨折长骨骨折9 9、软组织损伤、软组织损伤伴有广泛的挫伤、出血伴有广泛的挫伤、出血注：表中若有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多 发性损伤*中华急诊医学杂志,2005,14:878-891 多发性创伤创伤评分简明损伤定级(abbreviated injury scale，AIS)是以 解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程 度的方法。
7、AIS是单发伤编码定级的方法。AIS采用人体 分区九分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢 、下肢、体表损伤严重度评分(injury severity score，ISS) 在 AIS的基础上，将3处最为严重创伤的最高AIS编码数的 平方值相加，称为ISS。ISS最高分为75分，常以ISS16 者为轻伤，16者为重伤，25者为严重伤。ISS采用 人体分区六分法：头颈、面、胸、腹、四肢、体表多发伤死亡高峰50%1伤后数秒至数分 钟内，多因颅脑 、高位脊髓、心 脏或大血管损伤 而立即死亡2伤后数分钟至数 小时内，多因窒 息、呼吸循环功 能不全、未能控 制的大出血而早 期死亡30%3伤后数天至数
8、周 内，因器官功能 衰竭或感染等而 晚期死亡20%In china多发性创伤诊断治疗特点诊断、抢救、治疗同时进行白金一小时黄金6小时多发性创伤诊断治疗特点早期死亡的三个主要原因是抢救的方向1、窒息或呼吸不全2、循环障碍3、未能制止的大出血搬动病人时避免进一步加重损伤重视记录，保证有关资料的完整性注意整体性，切忌片面性，为避免漏诊请记住：CRASH PLAN多发性创伤的治疗u确定性手术u防治MODS 和感染u抢救生命u复苏u损伤控制手 术u矫正、治疗 各种后遗症和 畸形u康复早期中期晚期抢救生命 复苏早期诊断 和治疗损伤控制 手术多发性创伤的早期诊断和治疗多发性创伤的现场抢救 发现危重患者并将其
9、移离险恶环境进行最初步的紧急处理：清除阻塞气道的异物加压包扎制止外出血肢体骨折的简单固定迅速建立静脉通道等以上操作应在10分钟内完成。迅速将患者运送到有条件的医疗机构，最好是创伤急 救中心 多发性创伤的急救原则第一时间必须发现并解除危及生命的损伤1）解除窒息、疏通气道2）控制大出血3）解除心包填塞4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5）解除过高的颅内压危重者优先，必要时可同时处理由原来诊断治疗模式转变为抢救诊断治疗模式抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三“CRASH PLAN”检查常规lC=cardiac(心脏)lR=respiration(呼吸)lA=abdomen(腹部)lS=sp
10、ine(脊柱脊髓)lH=head(头颅)l lP P= =pelvispelvis( (骨盆骨盆) )l lL L= =limblimb( (四肢四肢) )l lA A= =arteriesarteries( (动脉动脉) )l lNN= =nervesnerves( (神经神经) )CRASH PLAN呼吸循环支持（C血色素降低 组织氧供引起代酸; 大量补液易造成肺或间 质水肿不利于氧的弥散传统传统复苏苏方法在进行手术控制出血前 谨慎实施限制性液体措施 避免血压过高 血液过度稀释 以减少内出血寻求一个复苏平衡点 既可以通过液体复苏适当 恢复组织器官的血流灌注 又不至于过多地扰乱机体 的代偿机
11、制和内环境限制性液体复苏穿通伤NO顿挫伤颅脑外伤高血压老年患者限制性液体复苏*Nolan J. Resuscitation, 2001 动物实验及临床研究结 果*表明，限制性液体 复苏对于难以控制出血 性休克效果优于传统积 极的液体复苏。适用于有活动性出血 的休克病人，尤其是 胸部创伤和心脏外伤MAP的选定要注意个体 化差异。MAP50 60mmHg指导补液量和速 度，适应于绝大多数较 年轻的有活动性出血的 休克病人复苏效果评估指标：血压 、尿量、乳酸、碱基等。限制性 液体复苏 NO顿挫伤颅脑外伤高血压老年患者复苏液体选择晶体n n胶体胶体液体复苏是创伤失血性休克治疗的重要环节，复苏 治疗是否
12、及时有效，直接影响患者的最终生存关于复苏液体的选择就地 按需 晶体液又分为等渗 液和高渗盐液胶体液有白蛋白、血液和 血液代用品、右旋糖酐、 明胶和羟乙基淀粉等胸部创伤张力性气胸；创伤性血胸；肋骨骨折；肺挫伤；其他：心脏锐器伤、支气管断裂等开胸探查指征*:1.胸腔内进行性出血；2.心脏大血管 损伤；3. 严重肺裂伤或气管、支气管损伤；4.食管破 裂；5.胸腹联合伤；6.胸壁大块缺损；7.胸内存留较 大的异物* 外科学七年制教材 人民卫生出版社 ：441 胸部外伤抢救流程腹部创伤（A）腹腔穿刺对闭合性腹部损伤仍是项有意义的诊断手段 ，阳性结果多可确认，一次阴性也不能完全排除病变 存在的可能性，需要
13、动态观察、前后对比、反复检查难以定位定性 失血性休克 感染性休克 腹腔容纳有多种功能各异的重要脏器，不少症状体征共有重叠 有时可合并几个相邻脏器损伤，有时须经手术探查才能确诊 实质性脏器如肝脾破裂或大血管破裂 空腔脏器如胃肠破损 难 点 脊髓脊柱损伤（S）搬运与急救：凡疑有脊柱骨折者，应使患者脊柱保持正常生理曲线。平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。疑有颈椎损伤的患者，要有专人扶托下颌和枕骨，使颈部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅并发症：呼吸衰竭和呼吸道感染；褥疮；泌尿系统感染；植物神经系统功能紊乱如体温失调；便秘等颅脑外伤（H）总死亡
14、率在 30%50%， 是多发伤中主 要的致死原因脑实质极其严重的 不可逆损伤脑细胞严重缺血缺 氧造成的损害，导 致脑功能衰竭死亡脑灌注压下降 脑血流量下降 严重的脑挫伤、脑水肿、脑肿 胀或血肿引起急性颅内压增高 原发性损伤继发性损伤Glasgow评分睁睁眼反应应 语语言反应应 运动动反应应自行睁睁眼 4分呼之能睁睁眼 3分刺痛能睁睁眼 2分不能睁睁眼 1分能对对答，定向正确 5分能对对答，定向有误误 4分胡言乱语语不能对对答 3分仅仅能发发音，无言语语 2分不能发发音 1分按命令动动作 6分刺痛定位 5分刺痛肢体回缩缩 4分刺痛上肢过过屈 3分刺痛四肢过过伸 2分刺痛肢体无动动作 1分气管插管
15、或气管切开患者语言评分使用此列定向力好 5分介于两者之间 3分无反应 1分两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分颅脑损伤的治疗手术手术血肿较大或颅内压明显增高者需血肿较大或颅内压明显增高者需早期手术早期手术 意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的 脑疝表现脑疝表现 CTCT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受检查发现中线结构明显移位、脑室明显受 压压 保守治疗过程中病情恶化者保守治疗过程中病情恶化者其他综其他综 合治疗合治疗改善脑血流，减轻脑缺血，保持脑灌注压改善脑血流，减轻脑缺血，保持脑灌注压 脱水降颅内压脱水降颅内压 亚低温脑保护亚低温脑保护 神经营养、促醒药物等神经营养、促醒药物等骨盆（P）骨盆是身体力量传递的枢纽，盆腔血液供应丰富，内容纳人体 重要脏器，解剖结构复杂。骨盆骨折常伴有严重并发症创伤及并发症创伤及并发症处理处理 骨盆骨折骨盆骨折手术复位及固定手术复位及固定 控制出血控制出血 纠正休克纠正休克 失血性休克及腹膜后血肿失血性休克及腹膜后血肿补液抗休克、止血治疗补液抗休克、止血治疗 尿道或膀胱损伤尿道或膀胱损伤膀胱造瘘术或修补术、尿道会师术膀胱造瘘术或修补术、尿道会师术 直肠损伤直肠损伤立即进行剖腹探查及结肠造瘘术立
