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1、晕厥病因及诊治李杰华李杰华主要内容主要内容晕厥的流行病学流行病学及其危害 晕厥的诊断与分类定义鉴别诊断分类 晕厥的评估心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥 )心源性的晕厥晕厥的流行病学晕厥的流行病学晕厥是一种晕厥是一种“ “流行病流行病” ”1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥 每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997) 在急诊室就诊病人中比例为3% 在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元National Disease and Therapeutic Index, 1997 Day: AJM, 1982; Kapoor: Medici
2、ne, 1990 National Inpatient Sample, 2002vv7070岁岁晕厥为常见的临床症状之一晕厥为常见的临床症状之一10年间晕厥发生率男：16%女：19%晕厥严重影响病人生活质量晕厥严重影响病人生活质量不安/忧虑严重影响 日常生活限制驾驶影响就业1 1Linzer.Linzer.J Clin EpidemiolJ Clin Epidemiol, 1991., 1991.2 2Linzer.Linzer.J Gen Int MedJ Gen Int Med, 1994., 1994.晕厥的诊断和分类晕厥的定义晕厥的定义晕厥 是一种症状其定义为短暂的，自限性的意识丧失，
3、常引起摔倒晕厥是指一过性全脑血液低灌注引起的短暂意识丧失晕厥是指一过性全脑血液低灌注引起的短暂意识丧失晕厥的病理生理晕厥的病理生理正常人的脑血流量需达到正常人的脑血流量需达到50-60ml/10050-60ml/100克组织克组织/ /分钟分钟才可满足脑组织代谢需要，相当于才可满足脑组织代谢需要，相当于12-15%12-15%的心输出的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。血不足。脑供血中断或严重不足达脑供血中断或严重不足达6-86-8秒或秒或
4、20%20%的脑的脑供氧量减少可导致意识丧失。供氧量减少可导致意识丧失。晕厥的病理生理晕厥的病理生理正常情况下机体正常情况下机体存在着一套动态调节机制存在着一套动态调节机制，但是当其中任何一个机，但是当其中任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生。制失代偿就会最终导致晕厥的发生。1.1.脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。2.2.脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。作用。3.3.外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，
5、心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。阻力以保证脑血供。4.4.肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。vv典型的晕厥：发生迅速、短暂性、自限性、能够典型的晕厥：发生迅速、短暂性、自限性、能够完全恢复的意识丧失完全恢复的意识丧失vv前驱期：前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状vv恢复期：恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状嗜睡、甚至大小便失禁等症状vv晕厥的整
6、个过程可能持续数分钟或更长晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的发作特点晕厥的发作特点 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥晕厥 癫痫发作癫痫发作 脑震荡脑震荡 晕厥晕厥 是是 TLOCTLOC的亚型的亚型 TLOC TLOC 患者患者 医生必须判断患者是否发生医生必须判断患者是否发生 晕厥晕厥 并非所有的并非所有的 TLOC TLOC 都是都是 晕厥晕厥 短暂的意识丧失（短暂的意识丧失（TLOC)TLOC)意识丧失T-LOCT-LOC鉴别流程图鉴别流程图 在短暂意识丧失（T-LOC）的大的框架 内对晕厥进行了分类的更新摔倒意识改变是否是一过
7、性？ 突然发生？ 短暂？ 自限性？昏迷SCD幸 存其他T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理性少见原因晕厥与癫痫的鉴别诊断晕厥与癫痫的鉴别诊断提示诊断的临床表现提示诊断的临床表现晕厥晕厥癫痫癫痫意识丧失时意识丧失时恶心呕吐、腹部不适恶心呕吐、腹部不适 、出冷汗、头晕、视、出冷汗、头晕、视 物模糊物模糊 强直阵挛持续时间较强直阵挛持续时间较 短（短（33s svv 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，往脑梗死史，3 3个月以内心肌梗死史个月以内心肌梗死史vvTIA TIA 发生率发生率 1/5000 1/5000晕厥的检查晕厥的检查颈动脉窦按摩颈动脉
8、窦按摩晕厥的评估晕厥的评估: : 实验室检查实验室检查“常规检查” 血常规, 电解质, 血糖 心电图“可选择的检查” 超声心动图 动态心电图 动态血压监测 动态事件记录器 植入式事件记录器倾斜试验 电生理检查 神经系统检查 自主神经 功能检查, 脑电图,眼动脉 血流描记 ,颈动脉超声, 经 颅多普勒, CT, MRI 内分泌检查 血清儿茶酚 胺, 尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影晕厥时心电图表现晕厥时心电图表现vv心肌缺血心肌缺血 vv肺栓塞表现肺栓塞表现 vv不应用负性变频作用药物：窦率不应用负性变频作用药物：窦率 3s3s vv高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 vv交替
9、性左、右束支阻滞交替性左、右束支阻滞 vv快速性室上性心动过速，室速快速性室上性心动过速，室速 vv起搏器工作异常起搏器工作异常 vv离子通道病（离子通道病（LQTSLQTS，Brugada)Brugada)vv标准标准1212导心电图导心电图 vv动态心电图检测动态心电图检测 常规常规 Holter Holter 常规常规 事件事件 记录仪记录仪 电话远程监测术电话远程监测术 (MCOT)(MCOT) vv植入式回路记录仪植入式回路记录仪 (ILRs)(ILRs)晕厥的常规检查晕厥的常规检查心电图心电图长长QTQT综合征综合征(LQTS)(LQTS)BrugadaBrugada综合征综合征心
10、电心电 事件事件 记录仪记录仪v 信息传递信息传递 vv 患者激发患者激发vv 监测中心监测中心 vv 有经验的监护器技师有经验的监护器技师 vv 医生全面阅读医生全面阅读 vv 适用的紧急医生联系法则适用的紧急医生联系法则 v 传真给医生传真给医生先进的先进的 ECG ECG 检测系统检测系统 电话远程监测术电话远程监测术(MCOT)(MCOT)植入式心电记录仪植入式心电记录仪 (ILR)(ILR) 症状症状- -心律相关性心律相关性 超声心动检查超声心动检查超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏 的有效方法。的有效方法。 超声心动图检查
11、适应证超声心动图检查适应证 当怀疑晕厥由心脏病引起时应检查超声心动图。超声当怀疑晕厥由心脏病引起时应检查超声心动图。超声 心动图结果有助于对心脏病进行危险分层。心动图结果有助于对心脏病进行危险分层。 超声心动图的诊断价值超声心动图的诊断价值 超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病 和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。晕厥的评估晕厥的评估心源性晕厥的高危因素心源性晕厥的高危因素电生理检查电生理检查晕厥的评估晕厥的评估电生理检查 窦房结功能窦房结功能 房室传导房室传导 诱发室上性心律失常诱发室上性心律失常 诱
12、发室性心律失常诱发室性心律失常晕厥的检查晕厥的检查: : 神经科检查神经科检查vv并非诊断晕厥推荐的检查并非诊断晕厥推荐的检查vv有助于诊断癫痫有助于诊断癫痫脑电图晕厥的评估晕厥的评估 倾斜试验倾斜试验 动态血压动态血压/ /心电图监测心电图监测 神经系统评估神经系统评估 内分泌的评估内分泌的评估心源性晕厥的低危因素倾斜试验倾斜试验 倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，但是，其敏感倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，但是，其敏感 性、特异性、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感性、特异性、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感 性和特异性与检查方法有密切关系。敏感性性和特异性与检查方法有密切关系。敏感性
13、26-80%26-80% ，特异性约，特异性约90%90%。倾斜试验阴性的患者如果没有心肌。倾斜试验阴性的患者如果没有心肌 缺血或器质性心脏病的证据，神经介导的晕厥的可能缺血或器质性心脏病的证据，神经介导的晕厥的可能 性很大，因此，倾斜试验对确诊帮助不大。性很大，因此，倾斜试验对确诊帮助不大。倾斜试验推荐方法倾斜试验推荐方法1)1)倾斜试验前无输液者卧位至少倾斜试验前无输液者卧位至少5 5分钟，有输分钟，有输 液者至少液者至少2020分钟；分钟；2)2)倾斜角度倾斜角度60600 070700 0；3)3)被动倾斜时间被动倾斜时间20452045分钟；分钟；4)4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉
14、应用异丙肾如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾 上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物 。药物试验时间为。药物试验时间为15201520分钟；分钟；5)5)异丙肾上腺素的剂量异丙肾上腺素的剂量1313 g/ming/min，使平均心，使平均心 率增加率增加20%25%20%25%，用药时不必将患者放，用药时不必将患者放 回仰卧位；回仰卧位；6)6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为 400400 g g；7)7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药 物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。物诱
15、发，出现晕厥发作为试验阳性。晕厥的风险评估晕厥的风险评估“ “经常发生严重晕厥的人常常会猝死经常发生严重晕厥的人常常会猝死” ”- - Hippocrates, 1000 BCHippocrates, 1000 BC晕厥的危险性评估晕厥的危险性评估 危险性由四项因素决定危险性由四项因素决定- -年龄年龄4545- -心力衰竭病史心力衰竭病史- -室性心律失常病史室性心律失常病史- -心电图异常心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率一年內心律失常或死亡的几率- - 无任何危险因素无任何危险因素: 4-7%: 4-7%- =3 - =3个危险因素个危险因素: 58-80% : 58-80% 晕厥的危险性评估晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多 数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 晕厥的预后晕厥的预后 预后不佳预后不佳器质性心脏病器质性心脏病 预后良好预后良好100100）改善症状。）改善症状。6) 6) 血管迷走神经性晕厥的患者可以进行倾斜训练。血管迷走神经性晕厥的患者可以进行倾斜训练。神经介导性晕厥的治疗神经介导性晕厥的治疗神经介导性晕厥的治疗神经介导性晕厥的治疗7) 7) 血管迷走神经性晕厥的患者应进行等长运动锻炼血管迷走神经性晕厥的患者应进行等长运动锻
