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1、 日间手术麻醉苏州大学附属第二医院麻醉科 陶苏蔚日间手术麻醉的概念日间手术 日间手术病例 日间手术麻醉在欧美国家，日间手术已占所有选择性手术的6070，由于1、手术技术提高和设备先进2、麻醉技术进步和良好的监测仪器，快速、短效 的麻醉药物的应用。3、良好的社会和经济效益。常见日间手术的种类专科手 术口腔科 皮肤科 普外科妇产科眼科骨科耳鼻喉科整形科 泌尿科疼痛门诊 内科拔牙、颌面修复、颜面部骨折复位固定、舌系带切开 皮肤病损切除 病理活检、纤维内窥镜、浅表肿物切除、内痔切除、瘘管切除、拔甲、疝修 补、脓肿切开引流、腹腔镜诊治、静脉曲张手术、单纯甲状腺腺瘤手术 宫颈活检、刮宫及人流、宫腔镜、腹腔
2、镜、阴式子宫切除、激光治疗子宫内 膜移位 白内障摘除、散粒肿切除、鼻泪管吻合、斜视纠正、斜视矫正、小儿眼压测 定、视网膜脱离复位、眼睑成形、眼底冷冻与激光治疗、泪道探查 膝关节十字韧带修复、关节镜、腱鞘囊肿切除、腕关节松懈、骨折闭合复 位、内固定取出、手法松解 腺样体切除、喉镜检查、乳突切除、鼓膜切开、声带息肉摘除、鼻成形、扁 桃腺切除、鼓室成形 唇裂修复、吸脂术、乳房成形、耳廓整形、疤痕切除、植皮术 膀胱手术、包皮环切、膀胱镜、结石取出、睾丸固定或切除、前列腺活检、 输精管吻合 药物性交感神经切除、硬膜外镇痛、神经阻滞 骨髓活检、介入治疗、CT、MRI、DSA等影像学检查、胃镜、肠镜日间手术
3、麻醉的特点短：诱导时间、手术或检查、麻醉恢复时间短平：麻醉诱导、维持及苏醒平稳快：快速周转、快速出院n 方便患者，缩短病人与家属分离时间，尤其适合小儿和老年人。忧虑n 减少医院床位和手术室的压力。效率n 降低医疗费用、医疗成本。效益n 减少院内交叉感染机会，呼吸系统并发症减少，可为某些检查和治疗的安全和成功提供保证。安全 日间手术麻醉的优点开展日间手术的必备条件n合理的人员配备n理想的麻醉条件（完善的监护设备、氧气、麻醉机、吸引器及其它抢救设备和药物）n手术技术的改进n术后恢复室n完善的随访日间手术麻醉的实施手术病人的选择麻醉前准备麻醉方法与麻醉实施麻醉后的管理日间手术病人的选择一般选择术后生
4、理影响小和容易平稳恢复 的病人ASA级手术时间小于2小时年龄6个月-70岁离院后交通和电话联系方便 1、病情控制不稳的ASAIII-VI级患者2、病理性肥胖伴有呼吸系统或血流动力学改变。3、气道困难，不易气管内插管。4、长期药物服用史或特殊用药者不宜在日间手术的病人不宜在日间手术的病人5、早产和小于60周的小婴儿，伴有呼吸道和循环系统疾病的儿童。 6、凝血功能障碍、术中出血量大、术后严重疼痛者。 7、恶性高热 8、在手术当晚没有成人负责照顾的病人。不宜在日间手术的病人不宜在日间手术的病人麻 醉 前 准 备相关科室门诊登记、化验、检查，预约 手术。麻醉科门诊：术前访视、术前评估（特 殊检查）、复
5、核确定手术时间。术前谈 话、交待麻醉须知（书面）。一、手术前访视术前访视的一个重要原因是减少病人的焦虑，有研究证明术前麻醉医师对病人的访问比应用巴比妥类药物能更有效的减少病人的焦虑。由非麻醉医师给于有关手术和麻醉知识的小册子也可以减少病人的焦虑，录音和影像等指导也可减少病人的焦虑 评估内容1、并发症病情及有关药物治疗2、麻醉特殊情况，如气道困难、齿科特殊情 况、过敏史等。 二、手术前评估三、实验室检查日间手术常需的实验室检查日间手术常需的实验室检查年 龄实验室检查内容 小儿 成年人男性女性老年人40岁 4064岁 40岁 4049岁 5064岁 6574岁 75岁无无 ECG HCG Hb、H
6、ct、HCG Hb、Hct、ECG Hb、Hct、ECG、BUN、血糖 Hb、Hct、ECG、BUN、血糖、胸片四、手术前禁食1、常规要求成年病人在术前至少禁食6-8小时 2、小儿术前6小时禁食固体事物和奶制品，婴儿 术前4小时停止哺乳。但在术前23小时鼓励饮用适量清亮液体，以预防低血容量和低血糖。长期服用药物如降压药、抗心律失常、治疗心绞痛、抗惊厥和氨茶碱等治疗的患者，手术当日继续服用。型糖尿病者应停止口服降糖药，手术开始前和术中根据血糖监测情况使用胰岛素。五、手术前用药门诊病人使用术前药物的主要指征与住院病人相同，包括解除焦虑、镇静、镇痛、遗忘、减低迷走神经张力、预防术后的呕吐和吸入性肺炎
7、。合理地选择术前药能减少术中麻醉药的用量和术后的恶心呕吐的发生率，有助于术后恢复。但门诊病人在手术后要回到家中，术前用药不能影响术后的恢复。适当选择术前用药，绝大多数并不延长恢复时间。常用药物1、镇静药 咪达唑仑0.05mg/kg或12mg静注 2、胆碱能药 阿托品或东莨菪碱 3、抗恶心呕吐药 胃服安、氟哌利多 4、制酸药 雷尼替丁 5、安静合作儿童可不用镇静药，焦虑紧张儿童诱导前30分钟口服咪达唑仑0.5mg/kg，也可肌注咪达唑仑0.1mg/kg或氯胺酮58mg/kg麻醉方法与实施在选择日间麻醉方法时要考虑麻醉的质量、安全性、效率、设备和药物的费用等。理想的日间麻醉方法应该是起效迅速平稳、
8、能在手术中提供遗忘和镇痛、恢复期短、不良反应少。另外，不同麻醉医师和病人的偏好也决定麻醉方法的选择。各种麻醉方法均可用于日间手术，各有其优缺点，目前尚无统一理想的日间麻醉方法。 一、全身麻醉全身麻醉在国外是最常用的日间麻醉方法，国内也渐趋增多。在制定麻醉方案时，除了要考虑术中的管理外，还要考虑病人在恢复室的特点、术后恶心呕吐及疼痛治疗。全麻药物的选择对于病人术后在PACU停留的时间影响很大，甚至还决定病人能否在手术后回家。1 1、麻醉诱导、麻醉诱导 静脉诱导静脉诱导 异丙酚是目前最适宜在日间手术中应用 的诱导药。小剂量强效镇痛药，能减轻喉镜置入及气管插管时的心血管反应。吸入诱导吸入诱导肌松药的
9、应用肌松药的应用短时间的浅表手术，病人一般不需要使用肌肉松弛剂，部分病人需要使用超短效的肌松药帮助完成气管插管或在手术中提供肌松。2 2、麻醉维持、麻醉维持麻醉维持药物能影响麻醉后的恢复，异丙酚、地氟醚和七氟醚的药理特性使其成为日间麻醉维持的理想药物。麻醉维持中使用镇痛药，可以减少或消除术中的疼痛刺激引起的自主神经反应。镇痛药的应用镇痛药的应用很多日间手术麻醉的维持并不需要使用肌松剂。随着新的中、短效的肌松药的出现，即使在短小手术中肌松也能迅速恢复，且肌松剂的使用可改善气管插管和腹部手术的操作条件，还可以减少麻醉药的用量，促进快速恢复。肌松药的应用肌松药的应用3 3、呼吸道管理、呼吸道管理气管
10、插管会导致术后喉痛、声嘶。除非有误吸的高危因素，一般日间手术都不需要进行气管 插管。而喉罩的应用越来越多，喉罩的并发症要 远少于气管内插管，使用喉罩与面罩或口咽通气 道相比，能减轻麻醉医师的劳动，有更多时间进 行监护和用药。喉罩通气道的优点喉罩通气道的优点1、插入操作不需用肌松药，避免术后肌痛和肌松残余导致呼吸抑制。2、不发生使用喉镜造成的牙齿和粘膜损伤。3、减少术后咽痛、发音异常等喉损伤的危险。4、对呼吸道刺激小，无需使用深度麻醉抑制呼吸道反射，易于维持循环和呼吸功能的稳定。喉罩通气道的缺点喉罩通气道的缺点喉罩不能保护气道防止异物进入，不能用于有返流、误吸危险以及有上呼吸道出血的病人。控制正
11、压通气会导致胃扩张而造成误吸，由于胃内充气，术后的恶心和呕吐发生率会更高 。二、区域阻滞二、区域阻滞区域阻滞包括椎管内阻滞、周围神经阻滞和局部静脉麻醉，全身许多部位的手术都可以使用，在日间手术中已经使用很久。区域阻滞的优点区域阻滞的优点1、减少全麻造成的不适和危险2、减少术后恶心呕吐的发生3、患者可主动配合医生的操作4、有助于术后的早期镇痛处理5、缩短离院的时间，降低医疗费用6、对麻醉设备要求相对较低，适合基层医院开展区域阻滞的缺点区域阻滞的缺点完成区域阻滞的操作和药物起效的时间比全麻诱导时间长，操作需要一定技巧，对患者的合作性要求较高，有一定的失败率，术后可发生头痛、尿潴留和神经损伤等并发症
12、。当采用区域麻醉时，因为病人术后的疼痛较少，在符合其它离院的标准时，手术肢体可能仍有麻木，此时，该肢体必须用吊带充分保护，避免引起伤害。（一）（一） 椎管内阻滞椎管内阻滞1、蛛网膜下隙阻滞（腰麻） 选择性蛛网膜下隙阻滞 （selective spinal anaesthesia SSA） SSASSA的方法的方法1、0.5%利多卡因5ml 仅阻断皮肤的针刺痛，不影响轻触觉和本体感觉的产生。2、0.1%布比卡因45ml 选择性阻滞感觉神经功能适用于长时间手术（23小时）。3、少量阿片类药物 可延长局部麻醉药对感觉神经纤维的阻滞作用，但对运动神经纤维无影响，不会延长术后排尿时间。2 2、硬膜外间隙
13、阻滞、硬膜外间隙阻滞3 3、蛛网膜下隙硬膜外间隙联合阻滞、蛛网膜下隙硬膜外间隙联合阻滞4 4、骶管阻滞、骶管阻滞（二）（二） 周围神经阻滞周围神经阻滞周围神经阻滞可单独阻断手术部位所在区域的神经功能，全身副作用小，麻醉危险性低，是日间手术常用的麻醉方法。（三）（三） 局部静脉麻醉局部静脉麻醉局部静脉麻醉是操作最为简单的区域麻醉方法，适用于耗时短（45分钟）、手术区域位于肢体远侧的手术，如前臂、手、踝足等。三、监测麻醉 (Monitored anesthesia care MAC)指麻醉医生参与局麻病人的监测和（或）对接受诊断性或治疗性操作的病人使用镇静镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪,减轻疼
14、痛和其他伤害性刺激,提高围术期的安全性和舒适性。MACMAC的常用药物和使用方法的常用药物和使用方法药物名称静脉注射剂量静脉输注的速率咪达唑仑 丙泊酚 芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼 氯胺酮 氧化亚氮2.57.5mg 25100mg 2550g 0.250.75mg 12.575g 2040mg 30%50%(吸入浓度)12g/(kgmin) 2575g/(kgmin) 0.51.0g/(kgmin) 0.025 0.15g/(kgmin) 1535g/(kgmin)根据国外文献报道，MAC并发症和死亡率较全麻高，原因主要是气道梗阻或心血管反应。所以，镇静不宜过深，维持呼吸道通畅，基本生命体征监测
15、及时有效，才能确保MAC安全。临床上有许多客观的评估方法可用于术中镇静程度的判定。RamseyRamsey分级分级 分级内 容 1级 2级 3级 4级 5级 6级焦虑，激动，兴奋 安静合作，定向力好 困倦思睡，对语言指令反应正常 昏睡，对痛刺激反应敏感 昏睡，对痛刺激反应迟钝 昏睡，对痛刺激无反应一般认为，手术中维持Ramsey23级镇静水平较为合适，56级已接近全麻水平，危险性将明显增加。患者自控镇静患者自控镇静 （patient-controlled sedation PCSpatient-controlled sedation PCS）通过某种特殊器材，由患者按需启动给药，达到满意镇静效
16、果的一种方法，其自控给药必须在临床治疗医师的设置和监控下进行。PCS的给药模式单纯PCS持续背景注射（CBI）PCS负荷剂量CBIPCS常用药物丙泊酚、咪达唑仑、依托咪酯辅助用药有芬太尼、瑞芬太尼等用药方式单一用药、联合用药“清醒镇静”状态通过使用适量的镇静和镇痛药物，患者精神松弛，保留各种保护性反射，并能对言语指令做出正确的反应的状态。清醒清醒清醒镇静清醒镇静或或 镇静镇静/ /镇痛镇痛深度镇静深度镇静全身麻醉全身麻醉呼吸和循环功能抑制呼吸和循环功能抑制“ “清醒镇静清醒镇静” ”示意图示意图保护性反射消失保护性反射消失 不能自主维持呼吸道通畅不能自主维持呼吸道通畅 反应性降低或消失反应性降低或消失保护性反射存在保护性反射存在 能自主维持呼吸道通畅能自主维持呼吸道通畅 保留适当反应性保留适当反应性严密监测对保证患者
