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1、咳嗽与咳痰cough and expectoration 新乡医学院第一临床学院内科学教研室 赵欣LOGO概念 咳嗽：是人体保护性反射动作。病理性分泌物异物频繁的、刺激性的咳嗽临床病征 咳痰：是呼吸道内的分泌物，借助咳嗽 排出体外。排出LOGO咳嗽的发病机理呼吸道内分泌物、异物迷走、舌咽、三叉神经感觉纤维传至延髓咳嗽中枢喉下、膈、脊引起咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌的运动来完成咳嗽动作表现为深吸气后，声门关闭，继而突然剧烈的呼气，气流迅速冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。LOGO咳 嗽 原 因1.1.呼吸道疾病呼吸道疾病 2.胸膜疾病 3.心脏疾病 4.中枢性因素LOGO咳 嗽 原 因1
2、.1.呼吸道疾病呼吸道疾病：炎性分泌物、异物刺激性气体吸入 刺激咽喉或支气 管粘膜肿瘤、出血等 咳嗽刺激效应以喉部勺状间隙和气管分叉部粘 膜最敏感LOGO咽喉炎、喉炎、喉癌 干咳支气管炎、支扩、哮喘 物理化学、过敏因素 咳嗽咳痰肺部肿瘤、呼吸道感染 常见LOGO咳 嗽 原 因2.胸膜疾病： 胸膜炎 胸膜间皮瘤自发性气胸胸穿LOGO咳 嗽 原 因3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿，肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出物刺激咳嗽LOGO咳 嗽 原 因4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽人可随意引起咳嗽和 抑制咳嗽脑炎、脑膜炎可引 起咳嗽LOGO咳嗽的临床表现及其意义1.咳嗽
3、的性质2.咳嗽的时间与规律3.咳嗽的音色4.痰液的性质和痰量5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征LOGO咳嗽的临床表现及其意义1.干性咳嗽2.湿性咳嗽咳嗽的性质LOGO咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与规律：（1）突起性咳嗽：（2）慢性咳嗽：（3）发作性咳嗽：（4）夜间咳嗽：LOGO咳嗽的临床表现及其意义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特点（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉 返神经。 （2）鸡鸣样咳嗽：见于百日咳、会厌、喉部 病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌直接压迫支气管所致 （4）咳嗽声音微弱：严重肺气肿、极度衰竭 或 声带麻痹等LOGO咳痰的临床表现及其
4、意义4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、脓性、血性粘液性: 急慢性支气管炎、哮喘、肺 炎浆液性： 肺水肿脓性： 化脓性细菌性下呼吸道感染血性： 上述各种痰液均可带血LOGO咳痰的临床表现及其意义支气管扩张痰量增多 肺脓肿支气管胸膜瘘上层为泡沫静置后分三层： 中层为浆液或浆液脓性下层为坏死组织痰量与体位有关，痰量可达每日数百毫升LOGO咳痰的临床表现及其意义恶臭痰 厌氧菌感染 铁锈色痰 肺炎球菌感染 黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌感染 粉红色乳状痰 金葡菌感染 棕红色胶冻样痰 克雷伯杆菌感染 粉红色泡沫痰 肺水肿 白粘稠拉丝痰 真菌感染 大量稀薄浆液性痰带粉皮样物 包虫病 每日几百甚至上千毫升
5、浆液泡沫痰 肺泡癌 LOGO咳嗽、咳痰的临床表现及意义5.咳嗽、咳痰时伴随症状或体征 （1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等） （2）咳嗽伴胸痛 （炎症、肿瘤、气胸等） （3）咳嗽咳痰伴体重减轻（肺结核、肿瘤等） （4）咳嗽伴咯血 （结核、肿瘤、炎症等） （5）咳嗽伴呼吸困难（心肺疾患、气胸、胸腔积 液、喉水肿、喉肿瘤等） （6）咳嗽伴哮鸣音（支气管哮喘、气道异物、心 性哮喘等、支气管肿瘤）（7）咳嗽咳痰伴杵状指（趾）：支扩、肺脓 肿、肿瘤等LOGO问诊要点 发病性别与年龄 咳嗽的程度与音色 咳嗽伴随症状LOGO慢性持续性咳嗽常见病因1 鼻后滴漏2 咳嗽型哮喘3 慢性支气管炎4 胃食管返流L
6、OGO1 鼻后滴漏占持续性咳嗽病因的40-87%，临床特征： 系鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体肥大增生等多种疾病引起的综合症； 常有分泌物滴漏入咽喉感或咽部异物感，常需清咽伴频繁咳嗽； 仰卧位或清晨加重； 检查口咽部有粘液或脓性分泌物，或粘膜呈鹅卵石样改变； 扑尔敏麻黄素合剂或激素类滴鼻后咳嗽减轻 或消失LOGO2 咳嗽型哮喘约占哮喘的5-6%临床特点： 常有过敏体质 阵发性痉挛性干咳 吸入冷空气或异味、运动诱发或加剧 常在夜间或晨起发作 抗生素、止咳药无明显疗效 支气管激发试验或舒张试验阳性 支气管舒张剂或激素口服或气雾吸入效果 显著LOGO3 慢性支气管炎临床特征： 咳嗽伴白粘痰； 咳嗽一年
7、至少3个月，并连续2年以上; 常有吸烟史； 肺功能较少气道可逆性特征，支气管激发和舒张试验阴性； 重症出现阻塞性肺气肿表现。LOGO4 胃食管返流占持续性咳嗽病因的21%，其中以咳嗽 为唯一症状者占43%临床特点： 咳嗽伴有胸骨后烧灼痛、反酸； 钡X线检查有食管返流； 胃镜或食管镜检查见有反流性食管 炎 食管24小时PH检测发现酸性物反流 ； 制酸剂和促胃动力药治疗有效。LOGO咳嗽的并发症1 气压伤 气胸、纵隔气肿、心包气肿、鼓膜破裂 2 心血管 晕厥、粘膜下静脉破裂（鼻和肛门的)、胃动脉破裂、心动过缓和心脏阻滞 3 肌肉骨骼 肋骨和椎骨骨折、腹直肌断裂、股疝和斜疝、外科伤口裂开、系带断裂、
8、声嘶、咽喉痛、骨骼肌肉痛 4 其他 尿失禁、精神上的痛苦、头痛、失 眠、过多出汗、恶心、呕吐等气胸LOGO呼吸困难dyspnea新乡医学院第一临床学院内科学教研室 赵欣LOGO呼吸困难概念主观上患者有感到 “空气不足”客观上患者表现为：呼吸费力节律有呼吸 频率 异常深度严重时有：张口呼吸、鼻翼煽动、紫绀、端坐呼 吸、呼吸辅助肌参与运动LOGO呼吸困难的病因分类1.呼吸系统疾病2.循环系统疾病循环系统疾病3.中毒中毒4.血液系统疾病5.神经精神性疾病LOGO呼吸困难的病因分类1.呼吸系统疾病：影响肺的通气、弥散与交换功能缺氧呼吸道梗阻神经肌肉疾病胸廓活动障碍肺脏疾病膈肌活动受限LOGO呼吸困难的
9、病因分类2.循环系统疾病循环系统疾病：心力衰竭、心包填塞、肺肺栓塞等肺通气不全，弥散、气体交换差缺氧LOGO呼吸困难的病因分类3.中毒中毒： 糖尿病酮症酸中毒 代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等） ，血中酸性代谢产物刺激颈动脉窦、主动脉 体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢 呼吸困难（Kussmaul）LOGO呼吸困难的病因分类3.中毒中毒：主要引起呼吸中枢抑制呼吸困难呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常，表现为潮式呼吸或间歇呼吸 吗啡药物中毒有机磷农药中毒LOGO呼吸困难的病因分类3.中毒中毒：氰化物中毒时，氢离子抑制细胞色素 氧化酶的活性，影响细胞呼吸，导致组 织缺氧呼吸困难 氰化物中毒LOGO呼
10、吸困难的病因分类3.中毒中毒：一氧化碳中毒时吸入的一氧化碳与血 红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携 带氧的能力导致缺氧呼吸困难 一氧化碳中毒LOGO呼吸困难的病因分类3.中毒中毒：亚硝酸盐中毒时，使血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携氧的能力呼吸困难亚硝酸盐中毒LOGO呼吸困难的病因分类4.血液系统疾病：血液中的红细胞携 氧 能力缺氧呼吸困难5.神经精神性疾病：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿 瘤 等）颅内高压呼吸困难精神疾病：癔病呼吸困难LOGO呼吸困难临床表现及意义1 1 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难：特点：吸气显著费力，吸气期延长。见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻。吸气性呼吸困
11、难明显时出现“三凹征”，吸气性 哮鸣音三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙主要是呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致LOGO胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三 凹 征LOGO呼吸困难临床表现及意义气管肿瘤引起吸气性呼吸困难气管肿瘤引起吸气性呼吸困难LOGO呼吸困难临床表现及意义呼气性呼吸困难:特点：呼气显著费力，延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音提示：肺组织弹性减弱、小支气管痉挛或 炎 症见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢 阻 肺等LOGO呼吸困难临床表现及意义混合性呼吸困难：特点：吸气和呼气均费力，呼吸浅快。 主要由于肺或胸膜病变使肺呼吸 面积减少导致换气功能障碍引起。见于：重症肺炎、重症肺结核、大面 积肺梗
12、塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等LOGO呼吸困难临床表现及意义2. 心源性呼吸困难： （1）左心衰竭：肺循环淤血机理：1.肺淤血：气体弥散功能减退;肺泡弹性减弱，导致肺活量减少;肺泡内张力，刺激肺牵张感受 器，通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢; 肺循环压力，反射性刺激呼吸中枢LOGO急性左心衰竭特点1 有引起左心衰的基础疾病 2 混合性呼吸困难 3 心率快 4 两肺底或满肺湿罗音、哮鸣音 5 强心、利尿、扩血管有效LOGO急性左心衰竭的表现急性左心衰(心源性哮喘)常出现夜间阵发性呼吸困难突发性，带哮鸣音的高度呼吸困难， 双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸(ortho
13、pnea)、恐惧、面色苍白、紫绀、大汗淋漓、心率快、奔马律等。LOGO急性左心衰竭的发生机制 睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动 脉 收缩，血供减少，心功能降低； 小支气管收缩，肺泡通气量减少； 仰卧位时肺活量减少，下半身回心血 量增多肺淤血加重； 呼吸中枢敏感性降低LOGO呼吸困难临床表现及意义（2）右心衰竭：体循环淤血机理：1.右心房与上腔静脉压力，刺激压力 感受器，反射性兴奋呼吸中枢2.血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢3.并发淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，气体交换面积减少LOGO呼吸困难临床表现及意义右心衰竭见于：慢性肺源性心脏病先心、左心衰发展而来心包积
14、液、心包填塞LOGO右心衰竭表现视诊：颈静脉怒张、紫绀、浮肿; 触诊：肝肿大、压痛、肝颈反流征阳性、 下肢浮肿; 叩诊：可有胸水、腹水征； 听诊：三尖瓣区收缩期杂音及右心室舒张 期奔马律。LOGO呼吸困难临床表现及意义（3）心源性呼吸困难的特点： 劳累时发生或加重，休息时缓解 或 减轻；仰卧时加重，坐位时减轻 阵发性，多在夜间睡眠时发作LOGO呼吸困难临床表现及意义3.中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症 等），血中酸性代谢产物刺激颈动脉窦 、主动脉体化学受体或兴奋呼吸中枢 深而快的呼吸（Kussmaul）某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类 药）急性中毒抑制呼吸中枢呼吸困难 （呼
15、吸缓慢，潮式呼吸）LOGO呼吸困难临床表现及意义4.神经精神性呼吸困难颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅内高压等）可因呼吸中枢受压或供血的刺激呼吸慢而深和节律改变精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅LOGO呼吸困难临床表现及意义5.血源性呼吸困难：红细胞携氧量减少，血氧含量降低引起。表现为呼吸浅、心率快。见于： 重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血 红蛋白血症、 CO中毒等，致使红细胞携带氧能力血含氧量呼吸困难 LOGO呼吸困难时伴随症状临床意义:呼吸困难伴发热：呼吸系统感染性疾病呼吸困难伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、纵隔肿瘤、肺癌等发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘。突发性重度呼吸困难见于急 性喉水肿、气管异物、大面 积肺梗塞、自发性气胸等LOGO呼吸困难时伴随症状呼吸困难伴咳嗽、咳痰：慢性支气管炎、慢阻肺并肺部感染 、支气管扩张症、肺脓肿；伴大量泡 沫痰见于有机磷中毒、肺泡癌；伴粉 红色泡沫痰见于急性左心衰竭 呼吸困难伴意识障碍：脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中 毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒 、 休克型肺炎LOGO问 诊 要 点1 呼吸困难发生的诱因 2 呼吸困难发
