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1、剖宫产后再次妊娠的相关问题中山大学附属第一医院 妇产科 杨建波剖宫产方式n子宫下段剖宫产术n子宫体部剖宫产术n腹膜外剖宫产术n新式剖宫产术剖宫产率的变化n50年代：1-2%n80年代：23.79%（14.7%）n90年代：41.15% （29.7%）n1995年-1999年37.5%（50.9%）n2000年-2004年48.89%（59.7% ）n剖宫产率居高不下的影响因素妊娠并发症及合并症n社会因素n高龄初产n巨大儿n珍贵儿n难产头盆比例不称n胎儿宫内窘迫（越来越多地依赖于连续电 子监测）n脐带因素n经阴道臀位分娩和难产助产手术减少 n社会因素：n害怕疼痛、麻醉技术的发展、害怕 试产失败、
2、害怕阴道助产、对正常 分娩存在误区、传统封建习俗的影 响、生育一个小孩、剖宫产指征的 人为扩大、市场经济负效应的影响 、防御性医疗的影响 n剖宫产率升高围生儿死亡率变化： 没有继续下降n1995年-1999年18.7 n2000年-2004年22.16 n剖宫产率的升高给再次妊娠提出了 许多问题剖宫产术对再次妊娠的影响n再次妊娠的时机问题n孕期监护n分娩方式的选择n粘连问题n子宫破裂的问题n再次妊娠并发症：前置胎盘、胎盘粘 连、胎盘置入等n疤痕妊娠n再次妊娠分娩时机n再次妊娠的时机问题：4年？2年 ？不受限制？再次妊娠孕期监测n早孕：询问前次妊娠具体情况（ 包括手术指征手术方式、术后有 无发热
3、、切口愈合情况，间隔时 间、疤痕情况 ），超声（确定 孕周、妊娠部位排除疤痕处妊娠 及宫外孕等），交代孕期有关风 险，建立保健卡定期检查n中孕：除常规定期检查外，定期彩 色超声多普勒检查，目的是观察胎 儿生长发育和疤痕情况以及胎盘附 着部位，注意疤痕处压痛情况n晚孕：根据妊娠间隔时间适当提前 入院待产，重视自觉症状包括胎动 、腹痛等，定期胎儿监护 , 彩色超 声多普勒检查了解宫下段情况再次妊娠分娩方式的选择n阴道分娩还是剖宫产？n并非都选剖宫产n美国Graigin 1916年提出 n“一次剖宫产，永远剖宫产”n美国80年代开始，剖宫产术后阴 道分娩(VBAC)的人数逐渐增加 。 在我国近年VB
4、AC成功率在34.1% 90.1%之间 nObar 等 报道对310例剖宫产术后 再次妊娠分娩的妇女进行回顾性总 结，有96例(31%)行再次剖宫产术 ，有214例(69%)阴道试产，132例 (43%)试产成功，两组中均未出现 孕妇或围生儿死亡 n随着产科治疗的进步，在曾行剖宫 产者行阴道试产时，妊娠妇女与胎 儿的安全性已越来越高。n美国国立卫生研究院和美国妇产科 学会等热衷于将作为一种 降低美国剖宫产率的方法。 n一些医疗保险公司和营业性保健组织强制 所有曾行剖宫产者都行阴道试产。许多医 师被迫对不适合阴道分娩者或希望再次剖 宫产者施行。随着率的 上升，曾行剖宫产者在阴道试产期间发生 子宫
5、破裂和其他并发症的报告数量增加。 其结果是，许多医师和医院都停止 。临床活动的这种急剧变化使美国的剖 宫产率出现回升，在年 率下降了。 n也并非 所有剖宫产术后再次妊娠 都可选择阴道分娩，而是要严格掌 握适应证。n大多数研究指出，大多数曾行剖宫 产者行利大于弊。n但同时也要清楚，阴道试产失败的 妇女具有发生多种母亲并发症的危 险，包括子宫破裂、子宫切除术、 输血和子宫内膜炎，以及围产期并 发症和母儿的死亡。 n下列选择标准有助于确定适合行 者：n曾行次低位横切口剖宫产 n临床显示骨盆横径足够大n无其他子宫瘢痕或子宫破裂病史 n在整个自然分娩期间，医师可随时到 场监护分娩和进行急诊剖宫产 n能立
6、即麻醉，急诊剖宫产手术人员可 随时到场 n阴道试产成功率是多少？n目前为止尚无一种完全可靠的方法来预 测哪些病人可能试产成功。曾有次剖 宫产者行阴道试产时，阴道分娩的成功 率是。至少次阴道分 娩者的试产成功率是未曾阴道分娩者的 倍。对成功率有不良 影响的因素有：催产和引产、母亲肥胖 、孕龄超过周、出生体重超过 和次分娩间隔少于个月。 n与相关的危险和益处有哪些 ？ 益处：住院时间较短、失血较少和输 血较少、感染较少和血栓栓塞事件较 少。n危险：子宫破裂、子宫切除、手术损 伤、母亲感染和输血需要增加。阴道 试产失败，则新生儿并发症率也升高 。子宫破裂问题剖宫产后再次妊娠分娩发生子宫 破裂的相关因
7、素n前次妊娠剖宫产切口异常、感染、 愈合情况，剖宫产术后切口愈合不 良是导致再次妊娠子宫破裂的主要 原因。n超声检查仍是目前预测子宫疤痕愈 合情况安全有效的检查方法n两次分娩间隔时间：间隔时间越长，子 宫破裂危险越低。最近一次分娩时间距 今相隔小于个月的妇女行 时发生子宫破裂的危险比相隔个月 以上者高倍。 n缝合方法：在直接剖宫产的子宫切开术 中采用单层缝合者与采用双层缝合者相 比，前者在以后阴道试产时发生子宫破 裂的危险比后者高倍。n前次手术方式：破裂多发生在体部剖宫 产或T形切口或子宫底手术nn剖宫产次数：随着剖宫产次数的增加 ，子宫破裂的危险性也增加，有报道2 次剖宫产孕妇破裂比1次高5
8、倍n切口愈合情况：切口感染者破裂机会 高n曾行剖宫产者在阴道试产时是否接受 引产或催产？ 自然分娩比引产或催产更可能获得 成功。在大多数曾行剖宫产的 病人中，不鼓励使用前列腺素进行引 产，已有大量证据表明，用前列腺素 制剂进行扩张宫颈可以增加子宫破裂 概率。n剖宫产术后阴道分娩的指征：n前次剖宫产术式为子宫下段横切口， 术中无切口撕裂，术后切口愈合好， 无感染 n距前次剖宫产时间超过2年n前次剖宫产指征不存在n无头盆不称，宫颈成熟n医院具备监测及随时手术、输血、抢 救的条件 n剖宫产术后阴道分娩的禁忌证有哪些 n曾行常规或形切口或经子宫底手术n曾有子宫破裂史 n妨碍阴道分娩的内科或产科并发症
9、n由于不具备外科医师、麻醉师、足够数量 工作人员或设施而不能施行急诊剖宫产n已有次子宫瘢痕形成并且未曾行阴道分 娩 n再次剖宫产的指征：n不具备上述阴道分娩的条件或试产 失败n曾行剖宫产者行阴道试产是降低总剖 宫产率的方法之一n美国妇产科学会（）发布了 不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（ ）的临床治疗指南（2004年 ）nACOG的建议与总结：n级：n 大多数曾行次低位横切剖宫产 者都适合，应该进行有关 的咨询，并行阴道试产。n 在时可采用硬膜外麻 醉。n n级 ：n 纵行切口位于子宫下部并且不延 及子宫底的妇女适合行。n对于曾行剖宫产的大多数妇女，不 鼓励使用前列腺素促进子宫颈成熟 或引产。
10、n级： n由于子宫破裂可能是灾难性的，因此 只有那些具备应急措施，医师能立即 进行紧急救治的医院才试行 。n病人和医师只有在进行过全面咨询， 权衡每例病人接受的益处和 危险后，才能最终做出试行 或接受再次剖宫产的决定。讨论结果 必须记录在案。 n曾行常规子宫切口或广泛经宫底手术 的病人禁忌行。 粘连问题n多次剖宫产增加盆腹腔粘连机会n有报道新式剖宫产后再次剖宫产粘 连程度较传统的子宫下段剖宫产重再次妊娠并发症的发生n前置胎盘：Getahun研究剖宫产后再 次妊娠前置胎盘的发生率增加50%。 Miller报道2次以上剖宫产者再次妊娠 前置胎盘的发生率达10%n胎盘粘连：无剖宫产史5%，1次剖宫
11、产史24%n胎盘置入n疤痕妊娠n早产n产后出血：手术困难，前置胎盘、 粘连、置入，疤痕收缩受影响n新生儿窒息再次剖宫产手术中注意事项n切口的选择：下段仍为首选，避开 原疤痕，宜剪不宜撕n粘连的处理：分离粘连至有足够的 能娩出胎儿的切口即可n注意产后出血：再次妊娠分娩时机的选择n阴道分娩：严密监护下无引产指征 可待自然临产，有引产指征者可引 产，产程中密切观察，注意子宫破 裂的先兆n剖宫产：胎儿成熟后可在38-39周 左右选择性剖宫产，有临产迹象或 先兆破裂征象提前剖宫产剖宫产近远期并发症n近期：产后出血、切口感染、切口 撕裂n远期：晚期产后出血、粘连、慢性 腹痛、宫外孕等n如何降低再次剖宫产并发症n严格掌握剖宫产指征n选择恰当切口，下段为首选，术中尽 可能恢复解剖层次，为可能的再次剖 宫产创造条件n手术操作轻柔，辨认解剖关系，有足 够的能娩出胎儿的切口即可n切口采用剪开，不宜撕，避开原疤痕n娩出胎儿慢n缝合方法得当，减少不必要的操作n做好宣教工作：剖宫产后间隔时间不 要过密，再次妊娠应加强孕期保健n n 谢谢 !
