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1、儿童腹泻病诊治进展浙江大学医学院附属儿童医院 楼金玕内容提要 儿童腹泻病流行病学、病因 抗生素相关性腹泻 儿童腹泻病诊治共识 亿活在儿童腹泻病中的应用腹泻-定义u大便次数：3次/日u大便性状a.稀糊样便/稀水样便/蛋花样便/粘液或脓血便b.粪便的含水量超过80%（或含水量200ml）u排便量增加：200g/日a.一般粪重量150-200g/db.婴幼儿粪便10g/kg/dDefinition u年龄（3M）u文化u饮食特点Limitation 性状比次数更重要*急性腹泻一般病程为7天左右，不超过14天。腹泻-流行病学（欧洲：0.5-1.9次/年）World Gastroenterology O
2、rganisation（WGO） Practice guideline: Acute diarrhea. 2008Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005腹泻-流行病学腹泻-流行病学(国内) 1988年全国调查(21省市)：估计每年约有8.36亿人次患腹泻，发病率为 0.7次/人，死亡率约0.002% 5岁以下小儿约有2.98亿人次，平均为每年 1.9次/人 1998-2004年监测腹泻占住院患儿20.8% 河南郑州（2006年12-2007年9月，22540人 次） 安徽宿州（2005
3、年-2009年） 广西（2007年）总城市农村 8周 国外 急性腹泻: 2周腹泻-分型 急性水样腹泻 （80%） 痢疾样（粘液脓血便） （10%） 持续性腹泻 （10%）（persistent diarrhea，PD） 病程14天儿童腹泻病-病因腹泻感染性非感染性细菌饮食性饮食性饮食性饮食性症状性病毒寄生虫非侵袭性侵袭性水样泻脓血便过敏性其他J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 46, Suppl. 2, May 2008Acute diarrhea in European children (05 y)迁延性腹泻 国外发达国家多见于HIV感染者 大多数欠发达国
4、家迁延性腹泻多见于原有营养不良是主要的诱因 有些病原特征性地导致迁延性腹泻，如隐孢 子虫、EAEC、EPEC和弯曲菌 3%轮状病毒肠炎患儿病程可持续20天以上迁延性腹泻 主要病理生理机制感染后肠黏膜修复不良继发双糖酶缺乏和营养物质吸收障碍肠黏膜通透性增加锌和VitA缺乏慢性腹泻 相对于迁延性腹泻，慢性腹泻并不常见于急性胃肠炎后 慢性腹泻病因、发病机理复杂 慢性腹泻的病因随年龄不同而不同慢性腹泻 食物过敏性疾病：嗜酸粒细胞性胃肠炎、过敏性肠炎 炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病 先天性无丙种球蛋白血症、单纯性IgA缺乏症、混合性免疫缺陷病或艾滋病慢性腹泻 先天性吸收不良：先天性乳糖不耐受、先天性
5、失氯性腹泻、先天性小肠淋巴管扩张症、短肠综合征 分泌性肿瘤：胃泌素瘤、VIP瘤（血管活性肠肽瘤）、肾上腺母细胞瘤等 内分泌疾病：糖尿病、甲亢等细菌 寄生虫儿童腹泻病的变迁抗生素相关性 腹泻过敏性胃肠病抗生素相关性腹泻(AAD) 应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻 接受广谱抗生素治疗的儿童AAD发生率1140%任何抗生素都可以引起AAD发生儿童AAD患病率总数总数(n=650; 1(n=650; 1月月- -1515岁岁) )11% (0.5%继发性乳糖酶缺乏，去乳糖配方奶喂养饮食调整 急性腹泻（6个月以下），人工喂养患儿继续饮食轻症腹泻患儿：原配方奶喂养较严重的患儿：以去乳
6、糖配方奶喂养饮食调整 急性腹泻（6个月以上）用已经习惯的平常饮食 选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉 末或鱼末等 可喂配方奶（必要时选用去乳糖配方） 脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电 解质紊乱，病情好转后恢复喂养 重症腹泻伴营养不良者可行肠内营养，必要 时加用静脉营养药物治疗 粘膜保护剂 补锌治疗 抗感染 微生态制剂（益生菌） 抗分泌药物（消旋卡多曲） 中医治疗药物治疗 粘膜保护剂 补锌治疗 抗感染 微生态制剂（益生菌） 抗分泌药物（消旋卡多曲） 中医治疗补锌治疗 UNICEF和WHO推荐锌制剂（6个月：20mg，连续摄入1014 天）作为腹泻婴幼儿的常规添加剂 补充锌有利于缩短腹泻
7、的病程、减轻病 情并预防未来两三个月内的腹泻复发补锌治疗是近年来对于腹泻病治疗的研究中 另一重要的成果 抗感染治疗 急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病 毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使 用抗菌药物 粘液脓血便多为侵袭性细菌感染，需应 用抗生素抗感染治疗 志贺氏痢疾杆菌：第三代头孢菌素（首 选头孢三嗪） 沙门氏菌性胃肠炎：单纯胃肠炎型不需 要抗菌素治疗；发生菌血症和肠道外感 染或小婴儿、免疫功能低下需要给予抗 菌药物，常用的有SMZ、氨苄青霉素、 三代头孢等 空肠弯曲菌：阿奇霉素、红霉素抗感染治疗 侵袭性大肠杆菌需要应用抗菌素，致病 性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、产毒性 大肠杆菌一般不需要抗菌素
8、治疗 霍乱弧菌：SMZ、呋喃唑酮 难辨梭状芽胞杆菌肠炎（CDAD）：万 古霉素、甲硝唑理想的抗菌素选择方法 培养结果 药敏试验 当地既往资料抗感染治疗 口服 静脉 无法服药（如呕吐、昏迷） 免疫功能低下或腹泻伴有发热 严重毒血症或菌血症 ORS +Zn l 治疗脱水= 补液 l 防止营养不良= 持续进食 l 降低持续时间和严重性，预防复发微生态制剂微生态制剂益生菌Probiotics 食物的细菌(特殊的存活细菌)合生元 Synbiotics 益生元Prebiotics 细菌的食物 (特殊的非消化性低聚糖)低聚半乳糖 (GOS) 低聚果糖 (FOS)等 人乳、大蒜、洋葱 不能消化 (在结肠 中发
9、酵)双歧杆菌 乳酸杆菌 肠球菌 酵母菌等微生态制剂 益生菌分类按所含菌种数：多菌制剂、单菌制剂按菌种：原籍菌制剂、共生菌制剂、生理性真菌制剂按菌的活性：活菌制剂、死菌制剂按批准文号：药品、保健品Meta-analysis益生菌RCT (n)WMD (95% CI) Szajewska et al. J Pediatr Gastr Nutr 2001多种8 (773)-20 h (-26 to 14)Van Niel et al. Pediatrics 2002多种7 (675)-17 h (-29 to 7)Huang et al. Dig Dis Sci 2002多种18 (1917)-19
10、 h (-26 to 14)Allen et al. Cochrane Review 2004 多种12 (970)-30 h (-42 to 19)缩短腹泻病程益生菌对急性胃肠炎腹泻病程的影响微生态制剂优劣判断标准 含有足够数量的活菌，所含活菌数量越 多，其有效性越有保证 耐胃酸：天然耐受或有独特的剂型 耐受抗生素 安全：不容易移位，不传递耐药性 贮存、服用方便 口感好，儿童服用依从性好 疗效经meta分析证实熊德鑫，肠道微生态制剂与消化道疾病的防治，2008，第1版亿活-布拉氏酵母菌 国内药用微生态制剂中活菌含量最高： 50亿/包 天然耐胃酸 天然耐受抗生素：生理性真菌 安全：不容易移位，
11、不传递耐药性 常温下3年贮存期、服用方便 口感好，儿童服用依从性好 疗效经meta分析证实2008欧洲急性小儿胃肠炎诊治循证医学指南微生态制剂：建议医生使用经过临床试验证 明有效的产品，鼠李糖乳杆菌LGG（，A ）、布拉氏酵母菌（亿活）（，B）。 微生态制剂的摄入量至少1010-1011CFU/日 ，对水样泻和病毒性腹泻效果最明显。-欧洲儿童胃肠病肝病和营养学会、欧洲儿童感染病学会亿活治疗急性腹泻的荟瘁分析Szajewska, et al Meta-analysisSzajewska, et al. Aliment Pharmacol Ther , 2007, 25 (3), 257264 荟
12、萃分析 by Szajewska (2007)结论：亿活（布拉氏酵母菌活菌散剂）显著缩短腹泻持续时间Szajewska, et al. Aliment Pharmacol Ther , 2007, 25 (3), 257264亿活治疗急性腹泻的荟瘁分析 荟荟萃分析 by Szajewska (2005)Szajewska, Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 365372.亿活预防抗生素相关性腹泻的荟萃分析16个预选的相关试验中有5个随机对照试验（1076例受试者）符合系统回顾的入选标准。亿活治疗组与安慰剂组比较，可将抗生素相关腹泻的风险从17.2%降低到6.7%
13、（相对危险度：0.43；95%可信区间：0.23-0.78 ；随机效应模型）。需要通过治疗来预防抗生素相关腹泻的数量为10（95%可信区间：7-16）。未见不良反应报道。亿活预防抗生素相关性腹泻的荟萃分析预防早产儿坏死性小肠结肠炎l 研究对象：2117例早产儿l 用药方案：亿活10亿活菌/kg, bid, 连续30天 l 主要结果：早产儿口服益生菌组可显著降低严重NEC的发生率和总病死率中国循证证儿科杂杂志 2009年11月第4卷第6期，485-493初生3天的早产儿服用本品耐受性好研究对象：孕期28-32周、新出生3天的健康早产儿用药方案：观察组(n=51)：亿活100mg/kg, bid, 连续30天对照组(n=36)：麦芽糊精主要结果：肠道耐受性好；显著提高双歧杆菌、乳酸杆菌菌落数，降低大肠杆菌菌落数 ，早产儿肠道微生态菌落结构接近母乳喂养新生儿 Early Human Development 2003;74:89-96亿活作用机理亿活是循证医学证据最充分的微生态制剂之一 亿活是循证医学证据最充分的微生态制剂之一 50多个临床研究，90多个药学研究 300 多种期刊, 3项meta分析研究 3个国际权威学术机构推荐 欧洲ESPGHAN /B级推荐 南美SASPGHAN /A级推荐英国国家卫生和临床医疗优选研究所NICE推 荐
