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1、老年心脏病人非心脏手术老年心脏病人非心脏手术麻醉前评估和围术期处理麻醉前评估和围术期处理近年来，老年手术病人约占手术病人近年来，老年手术病人约占手术病人3030 左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而 老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高， 因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减 少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有 重要意义。重要意义。心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人非心脏手术麻醉前评估一、危险因素预测一、危险因素预测(
2、1) 年龄 70岁 (2) 6个月以内心肌梗死 (3) S3奔马律和颈静脉怒张 (4) 明显主动脉狭窄 (5) ECG显示非窦性心律或房性早搏 (6) 室性早博 5次/min (7) 全身情况差：PaO26.7kPa(50mmHg),血钾50mg/dl或Cr3mg/dl,慢性 肝病或SGOT（谷草转氨酶）升高 (8) 腹腔、胸腔或主动脉手术 (9) 急症手术 共计10 5 11 3 7 73 3 4 531. Goldman 1. Goldman 心脏高危因素计分心脏高危因素计分* *手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。 GoldmanGoldman
3、计分共分计分共分5 5级，级，1 1级：级：0 05 5分，死亡率为分，死亡率为0.2%,20.2%,2级：级：6 61212分，死亡率为分，死亡率为2%2%，3 3级级 ：13132525分，死亡率为分，死亡率为2%2%，4 4级：级：2626分，死亡率为分，死亡率为56%,356%,3级和级和4 4级的手术危险性较大，级的手术危险性较大，4 4 级病人只宜施行急救手术。级病人只宜施行急救手术。高危10-15% 10-15% （心源性死亡5%）（1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary Unstable coronary syndromessyndromes）：急性（7
4、天）或近期（1月）心肌梗死 ，不稳定型或严重心绞痛。 （2）明显心律失常(Significant arrhythmias)Significant arrhythmias) ：重度 房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。 心室率不能控制的室上性心律失常。 （3）严重瓣膜疾病（Severe Severe valvularvalvular disease disease） （4 4）失代偿心力衰竭（DecompensatedDecompensated CHF CHF）2. 20022. 2002年年ACC/AHAACC/AHA围术期心血管危险性估计围术期心血管危险性估计中危3-10% 3-1
5、0% （心源性死亡 70) ( 70)。（2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3）非窦性心律（Non-sinus rhythmNon-sinus rhythm）（房颤）。（4）心脏功能差（low functional capacitylow functional capacity）。（5）脑血管意外史（H/o CVAH/o CVA） 。（6）不能控制的高血压（Uncontrolled HTNUncontrolled HTN） 。3.全身耐受情况（Functional CapacityFunctional Capacity）根据Duke活动指数（Duke Activity St
6、atus Index）和AHA运动标准估计不同活动 程度代谢能量需要，以代谢当量（MET ）为单位。1MET 能在室内活动，生活自理，能在23mph内走12条街4METs* 能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3.24.8 公里。4METs 能上一楼或走上小山坡，以4mph速度平地行走或每小时走 6.4公里。能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等）。能参加中等度 体育活动（打高尔夫球、保令球、双平打网球及打捧球等）。 10METs 参加较强运动（如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球或滑雪等）*心脏病人施行非心脏手术4METs则临床危险性较少。4. 4. 手术危险性（手术危险性（Surgica
7、l RisksSurgical Risks）高 危中 危低 危急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳腺手术时间手术3h腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率作者心肌梗死手术病人死亡率 心肌再 梗死率03月46月6月Rao-Jacobs and EI- Err(1983)37%16%5%66%Shah,Kleinman(199 0)27%11%4.1%69%Steen and Tarhan(1978)58%2.3%1.5%36%Tarhan and Moffitta(1972
8、)4.3%0%57%23%二、决定是否可以手术的八项步骤二、决定是否可以手术的八项步骤20022002年年ACC/AHAACC/AHA根据上述心脏危险因素、病根据上述心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病人是否可实施非心脏手术的八项步骤人是否可实施非心脏手术的八项步骤Step 1心脏病人急症非心脏手术经必要术前准备可立 即实施。但选择性手术应进入第2步评估。 Step 2Step 2 在5年内施行过CABG(冠脉搭桥术）的病人 ，应判断其有否复发及心肌缺血症状，如果没 有则可施行手术，否则进入第3步评估 Step 3n最近冠心病病情
9、评估，冠状动脉造影及应 激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有 心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步 评估。 Step 4n高危病人，巳行冠脉造影及内科治疗，应 进步了解病情轻重程度及治疗情况。如未 造影或内科治疗的病人，应推迟手术，并 进步检查治疗，改善高危病人全身情况。 Step 5n中危病人进入第6步，低危病人进入第7步 。 Step 6n中危病人有心绞痛和有心肌梗死、心力衰 竭病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全 身耐受情况评定：体能状态在4METs以 下，全身情况较差的病人，应进一步检查 ，如ECG运动试验和同位素测定，阴性者 可施行手术，阳性者行冠状动脉造影和进 一步内科治疗。体能状
10、态在4METs以上 ，全身情况较好的病人，中危和低危病人 可施行手术，高危病人应进一步检查、评 估和治疗。 Step 7n全身情况较好或低危病人（年龄70岁 、 ECG正常、没有心律失常、脑血管疾病及 尚未控制的高血压）：病人体能状态在 4METs以下，拟行高危手术，需进一步检 查。无心肌缺血者可施行手术，反之则应 作冠状动脉造影及内科治疗。病人体能 状态在4METs以上，可以施行手术。 Step 8符合条件进入Step 8, 可以手术.三、小结 1. 决定手术的因素 n当心脏病人需要手术时必须考虑以下5方面 ：急症或择期手术；心脏危险因素； 内科治疗或CABG史，需进一步检查或治 疗；全身耐
11、受情况（METs）；手术危 险性（范围大小、时间长短及出血多少） 。 2. 推迟手术的因素 n下列情况应加强准备并推迟手术：高危 预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测 因素的病人。低危预测因素+全身耐受力 较差的病人。中危预测因素+全身耐受力 中等+重危手术的病人。 心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理一、术前心血管用药一、术前心血管用药（1）抗高血压药 一般血压控制在20.6/12kPa（ 160/90mmHg）。最好为18.6/12kPa（140/90mmHg）如 术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。 （2）洋地黄 主要用于控制房颤病人的心室率，根
12、据 心率决定用药时间和剂量，可用至术前或手术当天。 （3）利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备， 如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术 前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。 （4）B受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类药对心肌有保 护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手术 前一天。二、麻醉前用药二、麻醉前用药（1） 咪达唑仑0.05mg/kg术前1h肌注。（2） 东茛菪碱0.3mg术前1h肌注，心动 过缓者改用阿托品0.4mg肌注。（3）哌替啶0.51mg/kg术前1h肌注。 三、麻醉前准备1 必要的检查 （1） 病史和体检 （2） 心电图 （3） 超声心动图 （4） 冠状动
13、脉造影 （5） 实验室检查 2.必要的准备 （1） 内科治疗心律失常；高血压；改善心脏功能。 （2） 纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。 （3） 急症手术 尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内 进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤） 或心力衰竭。四、麻醉选择和应用1. 椎管内阻滞主要用于骨科和泌尿外科手术，常选连续硬膜外 阻滞，优点为阻滞范围可控制，对血压影响缓和，术 后可保留导管镇痛，有利于减少术后心、肺并发症。2. 全身麻醉适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。 确保充分氧合和良好通气。 选择对循环功能抑制轻的全麻药：依托咪酯0.20.3mg/kg诱导，
14、对心率、外周阻力和 心排影响小。维库溴铵对心率无明显影响。芬太尼可有效减轻气管插管反应，但注意剂量过大 引起心动过缓。静吸复合全麻维持，调节适当的麻醉深度，吸入麻 醉药浓度一般不超过1MAC。3. 全麻和硬膜外阻滞联合应用适用于胸、腹腔手术。优点：减少全麻药用量。调控血压波动。减轻手术应激。术毕清醒早。改善凝血功能，减少出血。术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量， 维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压 发生。 五、围术期处理1.加强呼吸和循环功能监测包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全 身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要 时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP（肺动脉楔压）和心 排血量，指导心血管治疗。2.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡（1） 防治低血压减少麻醉对循环的影响，正确选用麻醉药，注 意剂量、方法和静注速度，控制部位麻醉阻滞范围 ；及时补充血容量；及时并正确使用强心药物
