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1、癫痫持续状态癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是神经科临床最为常见的急危重症，如果持续时间过长，会造成严重的神经系统或全身性损害，必须给予及时而合理的治疗。传统的观念认为SE主要是全身强直阵挛发作，实际上癫痫的各种发作类型都可以出现持续状态。SE的概念传统定义：一次癫痫发作持续30分钟以上，或者发作期 间意识不能恢复的2次或2次以上连续发作达30分钟 以上，均称为癫痫持续状态。（Epilepsia 1999）ILAE(2001):一次发作中，持续时间超过了该发作类型的大多数患者的平均发作时间，或反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线水平。在没有办法确定“大多数
2、患者发作持续时间”的情况下，倾向性的看法是“连续发作超过10分钟就是癫痫持续状态”发病率总体 41人次/10万.年儿童 38人次/10万.年成人 28人次/10万.年老人 80人次/10万.年美国每年有10.2万-15.2万人次的SE全世界每年至少有一百万例的SE 病因癫痫热性惊厥感染（颅内或颅外）外伤（产伤或生后）中毒（药物、变质食物、重金属）其他（代谢紊乱、脑血管病、发育异常、 变性病）SE的分类 ( ILAE2001)全面性癫痫持续状态 （二）局灶性癫痫持续状态全面性强直-阵挛性癫痫持续状态 Kojevnikow癫痫持续状态全面性强直性癫痫持续状态 持续性先兆全面性阵挛性癫痫持续状态 边
3、缘叶性癫痫持续状态全面性肌阵挛性癫痫持续状态 （4）伴有轻偏瘫的偏侧抽搐状态失神性癫痫持续状态SE的死亡率 SE的病死率的报道差异很大，曾有50%的报道，但最新的研究证实多为8-32%，并且有随着年龄的增加而增高的趋势，儿童SE的病死率可低于5-6%，成人波动于10-25%。 全身性SE和部分性SE的病死率无显著性差异，和传统的观点有一定的出入，可能原因为部分性SE常有脑内局部病灶，局部病灶和病死率的相关性值得进一步研究。 随着诊疗手段的改进，过去60年来SE的病死率呈持续下降趋势。SE的长期后遗症 反复的SE：有神经系统病变的病人出现SE复发的危险性明显增加。认知障碍：各种类型的SE都有造成
4、认知障碍的报道，但很轻且少见。偏侧惊厥-偏瘫-癫痫综合征（HHE）：与SE的相关性是明确的，但随着SE治疗的改善，近年来少见。以后出现抽搐：如果第一次的发作是非诱发性的SE，则抽搐复发，甚至SE复发的危险性大大增加，但SE持续时间与以后抽搐复发的危险性没有明确相关性。急性症状性SE后的癫痫危险性：大多数的急性症状性或高热惊厥性癫痫病人以后并不出现非诱发性的癫痫发作。SE与海马硬化以及其他的病理后遗症的关系：虽然发现了一些SE后的脑组织病理改变，如海马硬化、部分脑区的神经元坏死，但 是与SE的关系尚不明确。 SE的治疗：目标 保持稳定生命体征和进行心肺功能支持。 尽快制止发作，减少发作对脑部神经
5、元的损害。 一旦确诊为SE，应马上开始治疗，较理想的是在发作后10分钟内制止。 不仅应控制行为发作，还应制止电位的发作，因此若有条件应在治疗中进行EEG监护 。 寻找并尽可能根除病因及诱因。 处理并发症。SE的治疗原则 尽快中止发作，使用静脉给药； 避免大量使用影响意识的药物； 遵循抢救治疗常规，有条不紊地进行操作； 严密对生命体征进行监测； 采取措施积极治疗原发病，防止合并症。 SE的治疗： 一般治疗 ： 保持呼吸道通畅： 体位 洗痰 吸氧 气管 抽血化验各项生化指标和抗癫痫药物浓度； 建立静脉通道（最好是大静脉），并用生理盐水维持 ，除非有明确的低血糖，尽量不用葡萄糖溶液； 高热可明显加重
6、神经损害，应尽快退热； 血压、血糖、电解质； 不必急于纠正PH值，一般情况下，SE纠正后酸中毒会 自行纠正； 如出现颅内高压，快速给予脱水剂； 如发现原发病，则同时进行病因治疗。 SE的治疗： 药物治疗 理想的抗SE药物应有以下特点：可静脉给药；可迅速进入脑内，阻止癫痫发作，不引起难以接受的副反应，在脑内存在足够长的时间，可防止再次发作。抗SE药物以静脉给药为主，难以静脉给药者如新生儿和儿童，可以用地西泮直肠内给药，处理SE时，不应胃肠内给药，因为吸收不稳定，血药浓度可能波动较大。药物的选择应基于特定的癫痫持续状态类型和药代动力学特点。有人将抗SE药物分为4线：第一线为苯二氮卓类或苯妥英钠；第
7、二线为苯巴比妥；第三线为副醛或利多卡因；第四线为异戊巴比妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。 癫痫强直-阵挛性、强直性、阵挛性癫痫状 态可选用下列方法治疗： 地西泮加地西泮：成人首先用地西泮10- 20mg iv，每分钟不超过2-5mg。如有效再将 60-100mg溶于5%GNS中，12小时缓慢ivdrip 。地西泮偶可抑制呼吸，需停止注射，必要 时加呼吸兴奋剂。儿童首剂0.250.5mg/kg ，一般不超过10mg。 近几年临床研究发现劳拉西泮抗癫痫持续状 态的作用比地西泮强，副作用少，欧洲抗癫 痫联盟推荐劳拉西泮4mg iv代替地西泮治疗 成人癫痫持续状态。 地西泮加苯妥英钠：首先地西泮10-
8、20mg iv起效后，再用 PHT0.3-0.6g加入NS500ml，速度不超过50mg/min.用药中如 出现血压降低或心律不齐时需减慢低速或停药。 单用PHT：剂量和方法同上。 10%水合氯醛：20-30ml加等量植物油保留灌肠，8-12小时1次 ，使用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥者。 副醛：8-10ml加等量植物油保留灌肠。 丙戊酸钠：负荷剂量是10-15mg/kg iv，之后1mg/kg ivdrip维持 。特点：非镇静性药物，很少影响意识，无血压和呼吸抑制 。 经过上述处理发作控制后，可考虑使用PB 0.1-0.2g im，bid巩 固和维持。同时鼻饲抗癫痫药，卡马西平、奥卡西平、
9、拉莫 三嗪、加巴喷丁、妥泰、左乙拉西坦等抗癫痫药鼻饲，效果 也肯定，但多用于速效止惊药之后。达稳态浓度后停PB. 失神性癫痫持续状态和及阵挛性癫痫持续 状态： 终止发作首选地西泮或氯硝西泮iv ，也可考虑用丙戊酸钠iv。 连续性部分性癫痫持续状态的治疗：80%的 部分性发作被地西泮、咪达唑仑及劳拉西 泮所控制，因此为首选。苯妥英钠和丙戊 酸钠也可能有效。难治性癫痫持续状态 是指持续的癫痫发作，对初期的一线药 物如地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯 妥英钠等无效，连续1小时以上者。 （1）异戊巴比妥：是治疗难治性癫痫持续状 态的标准疗法，几乎都有效。成人每次0.25 0.5g用注射用水稀释后缓慢iv
10、（每分钟不超过 100mg）低血压、呼吸抑制、复苏延迟是主要 的副作用，因而在使用中往往行气管插管。 （2）咪达唑仑：常用剂量为首剂0.15 0.20mg/Kg，然后按0.060.60mg/（Kg.h） ivdrip。由于其起效快（1-5分钟起效，5-15分 钟出现抗癫痫作用）使用方便，对血压和呼吸 抑制小，近年来其有成为控制难治性癫痫持续 状态的标准疗法的趋势。 利多卡因：利多卡因：100mg稀释于10%葡萄 糖溶液20ml中，在2分钟内静注。大多数患者 发作停止后仍需静脉维持。不良反应：烦躁、 谵妄、精神异常、心律失常及过敏。 其他：硫喷妥钠、氯胺酮。硫喷妥钠每次10-20mg/kg，配成
11、2.5%的溶 液肌肉注射，或缓慢静脉给药，开始2-4mg/kg ，然后缓慢静滴达EEG出现爆发抑制波形，再 维持一段时间方可停药。 药物无效者考虑手术：半球切除术、软脑膜下 横断术、病灶切除术、胼胝体切开术等。SE的治疗方案（供参考） 预防复发： 癫痫持续状态控制后是否许长期口服抗癫痫药物治疗，应根据具体情况而定。 对于反复发作的癫癇患者或者进行性神经系统疾病的病人，肯定需要长期规律的服用抗癫痫药物。 对于高热惊厥持续状态控制后，多不需要长期抗癫痫治疗。 强直-阵挛性癫痫持续状态：v 最常见的一种SE类型。v 是指反复的全身性惊厥发作（原发或继发）、在两次发作之间意识障碍不恢复，或者单次长时间
12、的全身性惊厥发作，至于后者多数学 者建议以持续30分钟为界限，但临床长期观察发现，非癫痫持续状态的单个惊厥性抽搐发作的时间一般不超过2分钟，所以，从临床实际出发，持续10分钟是一个更符合实际的标准，也就是抽搐10分钟是要求静脉给药的时间点。v GCSE主要表现为反复或持续的强直、阵挛或二者的结合，伴严重的意识障碍，EEG的发作期发放。v GCES应及早治疗，发作晚期，症状越不明显，EEG处于抑制状态，治疗效果越差。全面性强直性癫痫持续状态 可见于儿童或成人，Lennox-Gastaut综合 征的儿童最常见。表现为短暂性、频繁 的肢体强直收缩，常伴眼球凝视，面肌 、颈肌、咽喉肌的收缩和下肢的外展
13、。 EEG为低电压的快活动，频率为20-30Hz ，振幅增加，也可见多棘慢综合波。尽 管对数种地西泮类抗癫痫药物耐药，但 总体预后仍较好。全身性阵挛性癫痫持续状态 占儿童癫痫持续状态的50-80%，常合并发 热。多见于智力发育迟滞的儿童如： Lennox-Gastaut综合征等，表现为反复、 发作性的双侧肌阵挛，可以不对称。EEG 双侧同步的棘波，可以是爆发性的尖波或 棘慢-综合波。肌阵挛性癫痫持续状态 较少见，多在症状性癫痫患者中。如缺血 缺氧性脑病，代谢性脑病，中枢神经系统 变性性疾病，药物诱发等。 EEG通常为全面多棘波或棘慢复合波，其 间有高波幅的和相混的活动，背景通常 为调节较差的慢
14、波节律。 静脉输注地西泮或氯硝西泮可有效控制发 作，但是，继发性的常显示出耐药性，丙 戊酸钠可能有效。 Kojewnikow综合征 也称为连续部分性癫痫持续状态 临表：反复的、规律或不规律的、局 限于身体某一部位的 如果没有EEG的证据，SPSE的鉴别诊断很困难，大剂量的抗癫痫药试验性 治疗可作为诊断手段，地西泮可控制 88%左右的SPSE。 半侧性癫痫持续状态 主要见于Rasmussen脑病，小儿发病。多表现为一侧性阵挛状态，少数表现为一侧性强直状态，有时为 Jackson发作。持续时间平均1小时左右，部分病例持续1天以上。发作间期常有神经系统异常体征，如抽搐侧偏瘫和病理征，偏瘫 多为一过性
15、，数小时或数日后自然恢复，但在脑器质性疾病时， 可出现持久性偏瘫，这种在半身癫痫持续状态后出现的固定偏瘫 称半身惊厥-偏瘫综合征（HH综合征）。少数患儿在发作时死亡。HH综合征若在以后有频繁的癫痫发作，则称为半身惊厥-偏瘫-癫 痫综合征（HHE综合征）。此综合征多见于婴幼儿，约80%的病 儿以半身惊厥持续状态为首发症状，EEG常为弥漫性双侧同步化异常。本病几乎不能被常规的抗癫痫药控制，病死率和残障率高 SE的急性生理改变 一过性或早期(30分钟)动脉低血压CVP升高或正常动脉PO2低或正常动脉PCO2正常CVPO2正常或低CVPCO2正常或升高CBF上升、正常或降低血糖正常或降低高钾血症高热(继发性)
