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1、医院感染的常见类型、诊断标准与流行病学上海市院内感染质控中心 何礼贤医院感染定义医院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或 Hospital Acquired Infection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染定义一.下列情况属于医院感染 无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感 染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生 的感染为医院感染。 本次感染直接与上次住院
2、有关。 在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶 )，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污 染和原来的混合感染)的感染。 新生儿经产道时获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的 感染。 医护人员在医院工作期间获得的感染。医院感染定义二、下列情况不属于医院感染 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表 现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表 现。 新生儿经胎盘获得（出身后48h内发病）的感 染，如单纯疱疹病毒、弓形体病、水痘等。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。呼吸系统一.上呼吸道感染临床诊断发热38.0超过2天，有鼻咽、鼻
3、旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除普通感冒和非感染行病因（如过敏等）所至的上呼吸道急性炎症。呼吸系统二.下呼吸道感染临床诊断 符合下述两条之一即可诊断1. 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况 之一者:(1)发热(2)白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高(3) X线显示肺部有炎性浸润性病变2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性 肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学 改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或出现新病变二.下呼吸道感染 病原学诊断临床诊断基础上，符合下列
4、6条之一即可诊断:1.经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体。2.痰定量培养分离到病原菌计数106cfu/ml。3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度 105cfu/ml的病原菌、经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到浓度104 cfu/ml的病原菌，或经防污染样本毛刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须103cfu/ml)。5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。4
5、5.2%5%7.5%10% 14.3%18%下呼吸道感染泌尿道感染伤口感染胆道感染菌血症其他为期两年前瞻性研究报告显示的 院内感染分布比例*呼吸道感染占院内感染的呼吸道感染占院内感染的45.2%45.2%下zhang Y A two-year prospective survery on nosocomical infections. Chuna Hua hsueh Tsa Chih. 1991 may 7195): 253-6, 18.2018/7/172018/7/17SeminSemin RespirRespir Infect Infect 9(3):140-52 9(3):140-52
6、，19941994死亡率（死亡率（ /10/10万）万）1900199019001990美国肺炎死亡率变迁美国肺炎死亡率变迁0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990 老年人比例增加 免疫抑制患者增加 病原谱的改变 细菌耐药性增加美国20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万过去50年死亡率无显著下降年死亡率？/10万53062例次医院感染常见部位构成2002年111月上海市144所二、三级医院共出院953795例，发生医 院感染47906例53062例次
7、，医院感染发病率5.0。按照30漏报率估 算，实际医院感染约为7 !医院肺炎（NP）流行病学 发病率0.5-5.0% 病死率20-50% 造成住院日延长31天 每例平均增加直接医疗费用18386.1元；增 加抗菌药物费用每例近1万元；美国每年增 加治疗费用超过20亿美元VAP流行病学(国外资料） 累积发病率为1860 呼吸机日（VDs)校正发病率内外科ICU（adult)：15-20例次/1000VDsARDS患者：42例次/1000VDs 病死率2576%，归因病死率2454%国内一组调查医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率 2.33，占医院感染构成比的33.1，居首位；平 均延长住院日
8、31天；增加直接医疗费18386.1元。MV3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍美国NNIS （9298年） 近1000家ICU中，除冠 心病ICU气管内导管机 械通气使用率较低（19 ）外，其余ICU中的 机械通气使用率为3250三.胸膜腔感染临床诊断发热，胸痛，胸水外观呈脓性，或带臭味，常规检查 白细胞计数 1000106/L病原学诊断临床诊断基础上，符合下列两条之一即可诊断。1.胸水培养分离到病原菌。2.胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。心血管系统一、心内膜炎病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。2.临床诊断基础上，两次或多次
9、血液培养阳性。3.临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。心血管系统二、心肌炎或心包炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断。 1.病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸 痛、奇脉、心脏扩大。合并有下列情况之一： （1）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。（2）心脏组织病理学检查证据。（3）影响学发现心包渗出。2.病人1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热 、奇脉或心脏扩大、呼吸暂停、心动过缓，并至少有下列情况之一： （1）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变、（2）心脏组织病理学检查证据。（3）影响学发现心包渗出。心血管系统二、心肌炎或心包炎病原学
10、诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1.心包组织培养出病原菌或外科手术/针吸取物培养出 病原体。 2.在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆 菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。血液系统一、血管相关性感染临床诊断符合下列三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素所致)。3.经血管介入性操作，发热 38，局部有压痛，无其他原因解释。病原学诊断导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。医院感染暴发流行的常见类型 败血症20 胃肠道感染18 皮肤感染13 肺炎12 手术切口感染1
11、0 肝炎7 泌尿道感染5 脑膜炎5 其他10 4%医院感染和8%医院内血液感染是以暴 发的形式出现的。每1000012000出院 病人会有1次暴发。近年来此发生率可能 有增加 监测系统运行良好的医院仍有1/3的暴发 不能被检出医院感染 暴发导管类型与感染发生率 外周静脉导管 外周动脉导管 中心静脉导管CVC 中心动脉导管即肺动脉插管 经外周静脉插至中心静脉的导管PICCs 有隧道的中心静脉导管 全植入式血管内装置TIDs病原菌凝固酶阴性葡萄球菌37 金葡菌24 肠球菌10 念珠菌 4 大肠杆菌 3 肠杆菌属细菌 3 其他 3 NNIS调查9297年107家CCU 1159菌株血液系统二.败血症
12、临床诊断发热38，或低体温38。2.恶心、呕吐。3.腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及块物伴触痛。4.黄疸。 病原学诊断 在临床诊断基础上，符合下列情形之一者:1.经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。2.血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。六.腹水感染临床诊断腹水原为漏出液，出现下列两项情况者:1.腹水性质为渗出液。2.腹水不易消除，出现腹痛、腹部压痛或反跳痛。腹水常规检 查白细胞 200106/L，中性粒细胞 25%。病原学诊断临床诊断基础上，腹水细菌培养阳性。腹部和消化系统中枢神经系统 一.细菌性脑膜炎临床诊断 符合下列情形之一者: 1.发热，颅高压症状之一，脑膜刺激
13、征之一，加上脑脊液(CSF)化 脓性改变 2.发热，颅高压症状之一，脑膜刺激征之一，加上CSF白细胞轻 至中度升高；经抗菌药物治疗后症状体征消失，CSF恢复正常 3.在应用抗生素过程中，出现发热，不典型颅高压症状体征， CSF白细胞轻度增多，加上以下任何一条:(1)CSF中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升 高，或CSF涂片找到细菌(2)有颅脑操作史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史(3)脑膜附近有感染灶或有脑脊液漏者(4)新生儿血培养阳性中枢神经系统一.细菌性脑膜炎病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一:1.CSF中培养出病原菌。2. CSF病原微生物抗原检测阳性。3.CSF涂片找
14、到病原菌。二.颅内脓肿:包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1.发热，颅高压症状之一，颅内占位体征(功能区定位征)，并 具有以下影像学检查证据之一： (1)CT。 (2)脑血管造影。 (3)核磁共振。 (4)核素扫描。 2.外科手术证实。 病原学诊断 临床诊断基础上，穿刺抽到浓液或组织活检找到病原体，或 细菌培养阳性。三.椎管内感染包括硬脊膜下脓肿和脊髓内脓肿 临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。 1.发热、有神经定位症状和体征或局限性腰背痛和脊柱运动受限并具有下 列情况之一：。(1)棘突及棘突旁有剧烈压痛及叩击痛。(2)神经根痛。(3)完全或不完全脊髓压迫征。
15、(4)检查证实：脊髓CT、椎管内碘油造影、核磁共振、X线平片、CSF蛋 白及白细胞增加并奎氏试验有部分或完全性柱管梗阻。 2.手术证实 病原学诊断 手术引流液细菌培养阳性。泌尿系统临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列 情形之一者:1.尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2.临床医师诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。泌尿系统病原学诊断:临床诊断基础上，并符合下述四条之一者:1.清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养G球菌浓度104cfu/ml、G杆菌浓度105cfu/ml。
16、2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌浓度103cfu/ml。3.新鲜尿液标本经离心，应用相差显微镜检查(1400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(1周)有内窥镜检查或留置导尿史，尿液培养G球菌浓度104cfu/ml、G杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。手术部位(SSI)一.表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后 30天内 临床诊断 具有下列情况之一者:1.表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物2.临床医师诊断的表浅切口感染 病原学诊断 临床诊断基础上细菌培养阳性二.深部手术切口感染无植入物手术后30天内，有植入物术后1年内发生的与手术有关涉及切口 深
