冠心病抗血小板治疗现状

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1、首都医科大学附属首都医科大学附属北京安贞医院心内科北京安贞医院心内科 冠心病抗冠心病抗血小板血小板治疗现状治疗现状State of State of the Artthe Art: Antiplatelet Therapy in : Antiplatelet Therapy in CADCAD抗血小板药物的作用机制Curr Pharm Des 2006;12:1255血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板活化P2Y15HT2APAR-1PAR-4致密小体血栓形成形状改变变aIIbb3aIIbb3纤维纤维 蛋白原aIIbb3聚集放大放大Alpha小体凝血因子 炎症介质质TPa凝

2、血GPVI胶原ATPATPP2X1阿司匹林 x噻氯匹定 氯吡格雷 普拉格雷活性 代谢产物x替格瑞洛 坎格瑞洛 依利瑞洛GP IIb/IIIa 阻滞剂xVORAPAXARVORAPAXAR E5555xx肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 利伐沙班 阿哌沙班 达比加群凝血酶xGP GP 糖蛋白糖蛋白; ; PARPAR 蛋白酶蛋白酶激活激活受体受体 TP TP 血栓素血栓素A A2 2 / / 前列腺素前列腺素H H2 2一级预防:ASA未降低非致死MI风险（ATC）Lancet 2009; 373: 1849.Lancet 2009; 373: 1849.一级预防:ASA出血风险有所增加（ATC）La

3、ncet 2009; 373: 1849.Lancet 2009; 373: 1849.每10000人每年减少5例非致死心肌梗死，但增加3例严严重胃肠肠道 出血和颅颅外出血一级预防:ASA未降低无症状AS主要终点（AAA）主要终点阿司匹林 (n=1675), n (%)安慰剂(n=1675), n (%)HR (95%CI)致死性冠脉事件28 (1.7)18 (1.1)致死性卒中7 (0.4)12 (0.7)非致死性冠脉事件62 (3.7)68 (4.1)非致死性卒中37 (2.2)38 (2.3)冠脉血运重建24 (1.4)20 (1.2)外周血运重建23 (1.4)20 (1.2)总事件1

4、81（10.8)176（10.5)1.03 (0.84-1.27)2009 ESC2009 ESC一级预防:ASA未降低DM心血管风险（POPADAD）BMJ 2008;337:a1840.主要终点：冠心病或卒中死亡、MI、卒中或严重肢体缺血致踝 关节以上部位截肢；冠心病或卒中导致的死亡012345年Nonaspirin GroupASALog-Rank, P = 0.16 HR (95% CI): 0.80 (0.581.10)%0108624一级预防: ASA未降低DM的AS事件（JAPD）JAMA 2008;300:2134.一级预防：阿司匹林增加出血风险JAMA 2012;307:22

5、86一级预防：阿司匹林增加出血风险（JPPP）JAMA. 2014 Nov 17(2.77% for aspirin vs 2.96% for no aspirin）阿司匹林增加需要输输血和住院的颅颅外出血风险风险 (0.86 for aspirin vs0.51 for no aspirin;HR, 1.85 95%CI, 1.22-2.81; P = .004).主要终终点：心血管死亡、非致死性MI和脑脑卒中一级预防：美国预防服务工作组 2009Ann Intern Med. 2009;150:396Ann Intern Med. 2009;150:396一级预防：美国ADA糖尿病指南 2

6、013 50岁岁男性或60岁岁女性糖尿病患者如10年心 血管疾病风险风险 超过过10%口服阿司匹林75 162mg/d用于心血管疾病的一级预级预 防（C） 10年心血管疾病风险风险 10的人群合并下述三项及以上 危险因素者 早发冠心病家族史 吸烟 肥胖 血脂异常者 50岁阿司匹林: ACS抗血小板治疗的基石NEJM1983;309:396NEJM1983;309:396 NEJM 1985;313:1369NEJM 1985;313:1369NEJM 1988;319:1105NEJM 1988;319:1105 Lancet 1990;349:827Lancet 1990;349:827氯吡

7、格雷和普拉格雷需经肝脏代谢成活性药物发挥作用NSTE-ACSNSTE-ACS抗血小板治疗抗血小板治疗:P2Y:P2Y1212抑制剂抑制剂CURE: 氯吡格雷降低1年死亡、MI和脑卒中风险N Engl J Med N Engl J Med 2001;2001;345:494345:494 Circulation 2004;110:1202Circulation 2004;110:1202NSTE-ACSNSTE-ACS抗血小板治疗抗血小板治疗:P2Y:P2Y1212抑制剂抑制剂TRITONTIMI 38: 普拉格雷降低15个月死亡、MI和脑卒中风险N Engl J Med N Engl J Me

8、d 2007;2007;357:2001357:2001 Lancet 2008;371:1356Lancet 2008;371:1356NSTE-ACSNSTE-ACS抗血小板治疗抗血小板治疗:P2Y:P2Y1212抑制剂抑制剂TRILOGY ACS: 普拉格雷降低造影后药物治疗患者30个月的心血管死 亡、MI和脑卒中风险（75岁以下）NSTE-ACSNSTE-ACS抗血小板治疗抗血小板治疗:P2Y:P2Y1212抑制剂抑制剂Lancet 2013; 382: 605Lancet 2013; 382: 605N Engl J Med 2012;367:1297N Engl J Med 201

9、2;367:1297TRILOGY ACS: 普拉格雷未降低30个月心血管死亡、MI和脑卒中风险NSTE-ACSNSTE-ACS抗血小板治疗抗血小板治疗:P2Y:P2Y1212抑制剂抑制剂TRILOGY ACS: 普拉格雷预处理未降低患者30个月的心血管死亡、MI 和脑卒中风险，增加出血风险NSTE-ACSNSTE-ACS抗血小板治疗抗血小板治疗:P2Y:P2Y1212抑制剂抑制剂N Engl J Med 2013;369:999N Engl J Med 2013;369:999主要终点TIMI出血替格瑞洛为活性药物吸收后直接发挥作用直接作用前体药物西洛他唑 替格瑞洛 坎格雷洛普拉格雷 氯吡格

10、雷肠道吸收肠道吸收血小板激活启动血小板聚集稳定血小板聚集血小板激活血小板激活活性代谢 产物血小板激活经肝脏CYP 代谢经肝脏CYP 代谢经肝脏CYP 代谢无活性代 谢产物酯酶颗粒分泌Ca2+活化Ca2+ 流出形状改变JACC JACC Interv 2011;4:411Interv 2011;4:411NSTE-ACSNSTE-ACS抗血小板治疗抗血小板治疗:P2Y:P2Y1212抑制剂抑制剂月月0 02 24 46 68 8101012121212 1111 10109 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 01313发生率发生率(%)(%)11.711.7

11、ClopidogrelClopidogrel9.89.8TicagrelorTicagrelorARR=0.6%RRR=12%P=0.045HR: 0.88 (95% CI, 0.771.00)030 Days030 Days4.84.85.45.4ClopidogrelClopidogrelTicagrelorTicagrelorARR=1.9%RRR=16%NNT=54*P0.001HR: 0.84 (95% CI, 0.77 0.92)012 Months012 MonthsPLATO : 替格瑞洛降低12个月死亡、MI和脑卒中风险N Engl J Med 2009;361:1045N

12、Engl J Med 2009;361:1045MIMI风险降低风险降低16%16% 心血管死亡风险心血管死亡风险降降 低低21%21% 全因全因死亡风险降低死亡风险降低 22%22%NSTE-ACSNSTE-ACS抗血小板治疗抗血小板治疗:P2Y:P2Y1212抑制剂抑制剂PLATO PLATO 出血标准出血标准TIMI TIMI 出血标准出血标准HR=1.04HR=1.04( (P P=0.43)=0.43)HR=1.05HR=1.05( (P P=0.33)=0.33)K-MK-Mestimated rate (% per year)estimated rate (% per year)

13、PLATO : 替格瑞洛未明显增加出血风险N Engl J Med 2009;361:1045N Engl J Med 2009;361:1045NSTE-ACSNSTE-ACS抗血小板治疗抗血小板治疗:P2Y:P2Y1212抑制剂抑制剂FDA 质疑PLATO试验结果的可靠性NSTE-ACSNSTE-ACS抗血小板治疗抗血小板治疗:P2Y:P2Y1212抑制剂抑制剂与与CROCRO相比，阿斯利康监查主相比，阿斯利康监查主 要终点事件风险更低要终点事件风险更低 CROCRO监查替格瑞洛有劣于氯吡监查替格瑞洛有劣于氯吡 格雷趋势（格雷趋势（OR=1.21, 95% CI: 0.911.59） 替格

14、瑞洛降低主要终点的效果替格瑞洛降低主要终点的效果 46%46%来自匈牙利和波兰国家来自匈牙利和波兰国家阿斯利康阿斯利康 vs CRO vs CRO Int J Cardiol. Int J Cardiol. 2013;168:40762013;168:4076阿斯利康公司财报公布倍林达接受美国司法部调查NSTE-ACSNSTE-ACS抗血小板治疗抗血小板治疗:P2Y:P2Y1212抑制剂抑制剂http:/建议推荐 等级证据 水平阿司匹林所有无禁忌证患者（150300mg，75100mg/d）IAP2Y12无禁忌如出血高危尽早与阿司匹林联用至少12个月IA替格瑞洛所有中高危，不考虑初始治疗，包括

15、既往接受氯吡 格雷患者IB普拉格雷推荐用于冠脉解剖明确并拟行 PCI，既往未用 P2Y12 受体阻滞剂治疗的患者（尤其糖尿病）IB 氯吡格雷 推荐不耐受替格瑞洛或普拉格雷患者使用氯吡格雷IANSTE-ACS的治疗：抗血小板治疗非ST段抬高ACS指南抗血小板治疗（ESC 2011） Eur Heart J 2011;32:2999建议推荐 等级证据 水平阿司匹林起病后尽快给予无禁忌NSTE-ACS患者非肠溶咀嚼片 (162 325 mg)，维持剂量(81 162 mg)长期使用IA过敏及胃肠道反应不耐受阿司匹林，应给予负荷剂量氯 吡格雷治疗，继以每日维持剂量治疗IBP2Y12早期侵入或缺血指导策

16、略，氯吡格雷或替格瑞洛12个月IB置入支架（BMS或DES）患者至少12个月氯吡格雷 负荷剂量300600 mg后以75 mg/d维持(B)IB替格瑞洛负荷剂量180 mg后以90 mg bid维持(B)IB早期侵入或缺血指导策略，优选替格瑞洛是合理的IIaBNSTE-ACS的治疗：抗血小板治疗非ST段抬高ACS指南抗血小板治疗（AHA/ACC 2014） J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 18. pii: S07353030天死亡、天死亡、MIMI和急诊血运重建和急诊血运重建3030天严重出血天严重出血NSTE-ACSNSTE-ACS抗血小板治疗：抗血小板治疗：GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa阻滞剂阻滞剂ACUITY Timing:常规上游给GP IIb/IIIa阻滞剂较延迟选择性未降 低缺血事件风险，但升高出血风险JAMA 2007;297:591主要终点为术后主要终点为术后3030天内死亡、天内死亡、MIM