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1、原发灶不明癌的诊断与处理Cancer of unknown primary site孙太振 原发灶不明癌指:因转移灶症状而发现，常规病史、体格检查、胸部放射线及实验室检查不能明确原发灶的一类恶性肿瘤。u临床表现多样，症状和体征因转移部位而异u一般性症状常见。厌食、体重减轻、乏力等u包含的疾病种类繁多。EPIDEMIOLOGYEPIDEMIOLOGYn 临床较常见占癌症诊断的5%n 关注不够，研究滞后对治疗和预后过分悲观，研究设计困难n 目前，多种高度可治肿瘤已能识别 ，非特异性方案有效率已大有提高CLINICAL FEATURE AND GENERAL CONSIDERATIONv最常见的转移
2、位置为肺、肝脏、骨骼系统 。v淋巴结37.1 肝脏30.7 v骨骼28. 肺27.7v胸膜及胸膜腔11.6 脑7.6v诊断主要依靠转移部位的活检。标本应够 量q基本目的识别能治愈或治疗有效的病例明确病变属局限或广泛期识别急需局部手段解除的病变DIAGNOSTIC EVALUATIONn使用特殊检查,一定要注意平衡费用 ，权衡利弊。适当应用有助于进一步 明确病情，指导治疗n明确诊断绝非第一目的DIAGNOSTIC EVALUATIONq基本观点q不过度和侵袭检查的原因：n病人的生活质量可能受到损害n经济负担加重n多数UPC原发灶发现与否并不影响预后n延误治疗时机n原发灶查找常常无果DIAGNOS
3、TIC EVALUATIONn能明确原发灶的病人仅13-25n明确原发灶的病人中，肺癌和胰腺癌为主n即便是尸检，也只有70明确的原发灶DIAGNOSTIC EVALUATIONn有例外，明确诊断为第一步。例如：颈部可切 除的孤立肿块，不伴有其他明显病变（非锁骨 上肿块）。这些病人原发灶一般位于头颈部， 应详尽检查，采用各种内窥镜、鼻窦摄片、对 可疑部位盲目活检，PET可能有帮助。如果仍不能明确诊断，可以肿块切除活检。注意应当遵 循该顺序，如果病灶发现则可按照相应疾病的 规范处理DIAGNOSTIC EVALUATIONq治疗的基本观点对全身治疗有效的病例或病变限于淋巴结，应积极治疗，以治愈和显
4、著延长生存时间为目的。该类病人为25%。TREATMENTq治疗的基本观点其余病人，治疗效果多不乐观，但新的治疗方法出现，这些病人依然有获得有效治疗的机会。一般以提高生活质量、减轻痛苦的姑息治疗为主 。TREATMENTDIAGNOSTIC EVALUATIONn 推荐措施详细病史和体格检查常规实验室检查、胸片和腹部CT特殊检查需要有明确依据不过度检查和无指征侵袭性检查GENERAL CONSIDERATION初步检查提纲v年轻男性病人分化不良癌应当做AFPHCGv女性腋窝淋巴结肿大应该乳腺摄片 v男性成骨性骨转移应检查PSAv颈部淋巴结转移性鳞癌在头颈部寻找原发灶 v腹股沟淋巴结鳞状细胞癌原
5、发灶经常位于会阴区域。 女性应仔细检查阴户、阴道和宫颈。男性应仔细检查 阴茎和阴囊。肛镜排除肛门和直肠区域病变。ROUTINE PATHOLOGIC EVALUATION取材部位适当标本量足够。对分化肿瘤，FNA标本够量。分化不良肿瘤，应尽量获取活检大标 本固定方法合适病理医师、临床医师密切合作GENERAL CONSIDERATION病理-光镜某些光镜结构指向特殊位置或器官系统。但这些特征并不非常敏感和特异，分析时候应结合 其他发现。相应的病理线索见下 o 印戒细胞癌：胃肠道、乳腺、卵巢 o 乳头样结构：甲状腺、卵巢、间皮瘤 o 非腺样细胞巢：类癌、黑色素瘤、神经节旁瘤Initial Lig
6、ht Microscopic Diagnosis 腺癌（高中分化） adenocarcinoma 鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma 分化不良癌 poorly differentiated arcinoma 分化不良肿瘤 poorly differentiated neoplasm应视为进一步明确诊断的最主要线索SPECIALIZED PATHOLOGIC STUDIESn 免疫酶染色 Immunoperoxidase stainingn 电镜electron microscopyn 染色体分析chromosomal analysisImmunoperoxidase s
7、taining免疫过氧化物酶染色ADDITIONAL PATHOLOGIC STUDIESn目前最常用的肿瘤分类辅助手段n适于多种标本n可原位标记多种细胞成分或蛋白产物如：酶、中间丝或其他细胞正常成分、激 素、癌胚抗原， 以及其他肿瘤标志。n独立不能作出诊断，必须结合光镜IMMUNOPEROXIDASE STAINING工作要点n结合病史，减少检测抗体的数量n结果解释要慎重n首要任务在于识别高度可治肿瘤IMMUNOPEROXIDASE STAINING四大任务n 区分lymphoma和 carcinoma LCA、 keratinn 识别neuroendocrine carcinoma NSE
8、、 chromogranin, synaptophysinIMMUNOPEROXIDASE STAINING四大任务n 识别 prostate carcinoma 男性转移腺癌，PSA +n 识别 amelanotic melanoma 、 sarcoma、S-100、 Hmb-45 antigen、vimentin，desmin、vimentin、factor VIIIIMMUNOPEROXIDASE STAINING几点注意n需经验医师操作和解释n结果应可重复n多数抗原不特异（除LCA、PSA等）n假阳性和假阴性常见n单一结果多不能确立或排除诊断IMMUNOPEROXIDASE STAIN
9、INGELECTRON MICROSCOPY电 镜ADDITIONAL PATHOLOGIC STUDIESELECTRON MICROSCOPY通过对特殊超微结构的识别，获得某些分化不良肿瘤的明确诊断一个重要的明确病理类型的保留手段。 应 用可靠区分淋巴瘤与其他分化不良肿瘤识别neuroendocrine tumors ( neurosecretory granules)、melanoma (premelanosomes)识别腺癌intracellular lumina 、 surface microvilli ；鳞癌desmosomes 、prekeratin filamentsELECT
10、RON MICROSCOPY缺 陷v取材后需马上特殊固定 v相对昂贵 v设备不普及 v缺乏特殊超微结构细胞，电镜无助于诊断 v超微结构为依据的诊断，治疗及预后意义不 清ELECTRON MICROSCOPYCHROMOSOMAL ANALYSIS染色体分析ADDITIONAL PATHOLOGIC STUDIESCHROMOSOMAL ANALYSISv对肿瘤预后估计日益重要，诊断价值有限v研究最多的属血液和淋巴肿瘤多数B-cell 、T-cell non-Hodgkin lymphomas 可检测到肿瘤特异性免疫球蛋白基因、TCR基因重排，有诊断意义例证CHROMOSOMAL ANALYSI
11、Snt(14:18)、t(8:14)、t(11:14)：提示淋巴瘤nT(11:22)：提示外周原始神经外胚层肿瘤以 及Ewing肉瘤nT(2:13)见于腺泡型横纹肌肉瘤n其它：生殖细胞肿瘤12p等臂染色体、小细 胞肺癌3p删除。神经母细胞瘤1p删除。滑膜 肉瘤t（X:18） q可用FISH、PCR、comparative genomic hybridization techniqueq可用存档蜡块、新鲜组织等CHROMOSOMAL ANALYSIS常用方法POORLY DIFFERENTIATED NEOPLASMS分化不良肿瘤分化不良肿瘤POORLY DIFFERENTIATED NEOPL
12、ASMSq 病理确定为恶性肿瘤，但不能区分为癌或其它 肿瘤如：淋巴瘤、黑色素瘤，或肉瘤q 占所有UPC的 5%，是极有必要进一步明确诊 断的一类肿瘤v non-Hodgkin lymphoma： 3460%v Neuroendocrine carcinoma：1015%v melanoma + sarcoma： 15%POORLY DIFFERENTIATED NEOPLASMSPOORLY DIFFERENTIATED NEOPLASMSv首先应当活检标本够量，而非针吸活检 v彻底的病理学评价。大部分光镜下的分化不良肿瘤在特殊的病理学染色后，将会 有明确的类别发现。 v分化不良肿瘤如果不能归
13、属特殊细胞类型 。治疗原则类似于原发灶不明的腺癌。 诊断治疗原则POORLY DIFFERENTIATED CARCINOMA OF UNKNOWN PRIMARY SITE分化不良的原发灶不明癌EPIDEMIOLOGYv 占UPC 30%。分化不良癌占20%， 分化不良腺癌10%v仅靠光镜不能区分敏感与不敏感肿瘤v IP、EM、GA有助于评价分化不良癌EPIDEMIOLOGY这些肿瘤虽然与分化较好腺癌在组织学上有类似 地方，但的确存在实质性差异： 同高分化腺癌相比中位年龄较轻 侵犯部位常见于淋巴结、腹膜、纵隔、腹膜后，而非内脏器官和骨 症状进展迅速 对化疗非常敏感，对以铂类为基础的化疗可以完
14、全缓解 PROGNOSIS有报道分化不良癌的中位生存大约13个月 ，分化不良腺癌的中位生存为8个月。该研究排除了结外生殖细胞肿瘤肿瘤和 神经内分泌肿瘤。 DIAGNOSTIC EVALUATIONn 详细病史、体格检查，常规实验室和胸部射线n 胸部、腹部CT。了解纵隔和腹膜后情况n HCG和-fetoprotein。CEA、CA125、CA19-9 、CA15-3无助于治疗反应预测TREATMENTv特殊类型肿瘤，按规范nLymphoma、 Ewing tumor、sarcomas 、neuroendocrine carcinomaTREATMENTv如果不属于特殊或任何特殊亚类肿瘤，可能受益
15、铂类联合化疗 v有报道，RR为64，其中27CR. 中位生存20个月，13病人无病生存超过8年。v尽管某些临床特征与中位生存超过40个月相关：年轻、不抽烟、神经内分泌特征、单一转 移部位（少于3处）、肿瘤位于纵隔、腹膜后、外周淋巴结 v缺乏上述临床特征的病人，化疗选择应个体 化。基于病人的PS状况和对经验性、试验性毒性治疗的迫切程度。 TREATMENT年轻男性（50岁）肿瘤位于中线：纵隔或腹膜后症状发生时间短TM升高：HCG 、-fetoprotein等生殖肿瘤综合征POORLY DIFFERENTIATED CARCINOMA OF UNKNOWN PRIMARY SITEnMost young males with poorly differentiated carcinoma and clinical features of extragonadal germ cell tumor have excellent responses to chemotherapy, and some are cured with treatment following guidelines for extragonadal germ cell tum
