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1、PUMCH Lin SQ欢迎欢迎PUMCH Lin SQ功能失调性子宫出血的鉴别诊断PUMCH Lin SQ关键词 子宫出血 功能失调 诊断PUMCH Lin SQ子宫出血 生理性病理性PUMCH Lin SQ生理性子宫出血月经 产后恶露PUMCH Lin SQ病理性子宫出血可发生在女性一生各期 新生儿期 儿童期 青春期 育龄期 绝经过渡期 绝经后期PUMCH Lin SQ女性一生雌激素水平的改变女性一生雌激素水平的改变PUMCH Lin SQ从疾病病理考虑，可分类 发生异常 感染 创伤 肿瘤 功能失调 医源性 妊娠相关 其他疾患相关PUMCH Lin SQ功能失调性子宫出血 下丘脑-垂体-卵
2、巢轴系功能失调卵巢周期的内分泌功能失调 子宫局部的功能失调PUMCH Lin SQ正常月经周期的调控PUMCH Lin SQ月經月經子宫子宫雌激素雌激素孕激素孕激素卵巢卵巢垂体前叶垂体前叶正中隆起正中隆起中枢神经系统中枢神经系统促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素促卵泡激素促卵泡激素黄体生成激素黄体生成激素I IIIIIIIIIII环境环境IVIVPUMCH Lin SQPUMCH Lin SQ正常卵巢周期中基于雌、孕激素分泌（量、时间）有序* 内膜各部位变化同步* 内膜结构稳定内膜的生长、分化、出血、脱落、止血和修复均有序* 引起月经出现的因素与月经结束有关血管收缩内膜缺血、出血开始内膜塌陷
3、，表面形成凝血因子下周期的雌激素修复内膜月经结束PUMCH Lin SQ正常月经出血的临床表现经期 3（2，4，5）7（6，8）天周期 21（24）35天2535岁 60 2538天0.5 35天出血量 30（2060）ml 80ml 引起贫血 为异常经血不凝 PUMCH Lin SQ功能失调性子宫出血 下丘脑-垂体-卵巢轴系功能失调卵巢周期的内分泌功能失调 子宫局部的功能失调PUMCH Lin SQ定义（1） 既往教科书：非器质性病变的子宫出血 葛秦生（2001， 临床生殖内分泌学 女性与男性）：神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血 PUMCH Lin SQ定义（2）张以文（1999， 中华
4、妇产科学 内分泌篇）：非全身或生殖系统局部的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血：引用Fraser,1996; Sheppard 1992基本的病理生理改变中枢神经系统下丘脑垂体卵巢轴的神经内分泌调控异常或卵巢局部调控机制异常或子宫内膜或肌层局部调控功能的异常PUMCH Lin SQ定义（3） 郑怀美，李诵絃（1997， 实用妇科内分泌学 第八章）：月经的调节功能失常而非生殖器官本身的器质性病灶或全身疾病所引起的不正常子宫出血。 Speroff L et al (1999,Clinical Gynecologic Endocrinology and infertility): 无排卵周期的各种出
5、血（无器质性兵变），基于正常月经的自然调控机制，应用性激素，以纠正在无排卵周期中由此导致的过多或延长的出血。PUMCH Lin SQ发生率常见有报道占妇科门诊的10PUMCH Lin SQ分类无排卵型 7080（8090）多见于青春期和绝经过渡期有排卵型 2030多见于育龄期PUMCH Lin SQ* 卵巢功能自幼稚状态向成熟期过渡的时期* 下丘脑垂体卵巢轴正常功能的建立需经过一段时间* 卵巢轴正反馈调节机制的建立需要更复杂精细的调控* 可能发生无排卵功血青春期PUMCH Lin SQ5.91 卵泡期FSH黄体期LHFSHLH初潮后的年数基础值对GnRH的反应E2P排卵比例 （%）黄体期2 卵
6、泡期3.7 a180106935 b0.51b 0 2.41953.9a11914.55.21623.45.63178695.42.48b9029043.04.97.73451449447a34991085.86c3 卵泡期=10* 卵泡期黄体期对照组 黄体期5.13.46.77.023924311712799105400.2311.343856100少女初潮后1至5年内及对照组（健康成年妇女，月经规律，距初潮超过10年）的血 FSH，LH(mU/ml)和对GnRH的反应（2小时）以及E2(pg/ml)，P(ng/ml)水平Lemarchand-Beraud等（J Clin Endocrino
7、l Metab, 1982, 54(2): 241-246）对90例健康少女在初潮后5年内 测定E2、 P、LH、FSH基础值，以及LH、FSH对GnRH的反应，取血时间均在月经周期的21-26天。PUMCH Lin SQ5.64 卵泡期FSH黄体期LHFSHLH初潮后的年数基础值对GnRH的反应E2P排卵比例 （%）黄体期5 卵泡期6.4少女初潮后1至5年内及对照组（健康成年妇女，月经规律，距初潮超过10年）的血 FSH，LH(mU/ml)和对GnRH的反应（2小时）以及E2(pg/ml)，P(ng/ml)水平36515881105.11c56 3.4379c9.131954.55.9240
8、4.110.3471c12865.68c1263974=10* 卵泡期黄体期5.13.46.77.023924311712799105400.2311.3463100* 对照组 Lemarchand-Beraud等（J Clin Endocrinol Metab, 1982, 54(2): 241-246）对90例健 康少女在初潮后5年内测定E2、 P、LH、FSH基础值，以及LH、FSH对GnRH的 反应，取血时间均在月经周期的21-26天。PUMCH Lin SQ青春期雌激素血浓度很快在正常范围内但正常排卵周期发生率仍低主要原因: 雌激素对下丘脑-垂体的正反馈机制建立不完善，无法诱导LH峰
9、形成，导致无排 卵，孕激素不能生成 PUMCH Lin SQApter (Clin Endocrinol, 1980, 12: 107-120.)报道：200例，初潮后第一年 内80%的周期无排卵第三年内为50%第年内为10%Widholm (Acta Obstet Gynecol Scand, 1974)报道：初潮后第年尚有20%的周期无排卵 PUMCH Lin SQ协和医院（中级医刊, 1983 ）报道：200例功血中初潮时即发病66.5初潮后3年内发病89.6初潮后4年以上发病10.4 PUMCH Lin SQ* 内外环境的明显改变* 流产* 产后* 其它疾病可发生无排卵功血育龄期PUM
10、CH Lin SQ* 卵巢功能走向衰退、月经走向终止* 卵泡对促性腺激素敏感性降低* 下丘脑垂体对性激素正反馈调控的反应性降低，可先有黄体功能不足，无排卵周期增加* 可能发生无排卵功血绝经过渡期PUMCH Lin SQ有关女性更年期分期的概念青春期青春期4040岁岁最后一最后一 次月经次月经绝经绝经 1 1年年60-6560-65 岁岁生命生命 停止停止绝经前期绝经前期绝经后期绝经后期围绝经期围绝经期绝经过渡期绝经过渡期( (参考参考WHOWHO的定义的定义) )PUMCH Lin SQ无排卵功血的临床表现（1）* 在单一雌激素作用下内膜生长增厚异常，无相应结构支持，组织脆弱，出血不同步* 周
11、期：不规律，长短不一，若卵巢内的卵泡连续不断生长发育，雌激素长期处于一定水平，子宫内膜无坏死，临床上表现为出血前闭经，可长达数月甚至一年 * 出血期：长短不一，有时可长达数月* 血量：多少不定，多时有大血块，血色素可低至30-40g/l。PUMCH Lin SQ无排卵功血的临床表现（2）* 贫血伴随的症状：如头晕、头昏、乏力，活动后气促、心悸，下肢轻度浮肿，食欲不振，多梦或失眠等* 长期及过多的雌激素影响: 盆腔充血，导致下腹坠胀，面部或四肢浮肿，乳房涨痛，情绪波动，烦躁、多梦、失眠等PUMCH Lin SQ无排卵功血的临床表现（3）盆腔检查：子宫稍丰满，硬度稍软 附件可能有囊性增厚（非赘生性
12、囊肿）PUMCH Lin SQ无排卵功血的临床表现（4）合并妇科及其他器质性病变PUMCH Lin SQ实验室检查基础体温 性激素测定 阴道脱落细胞涂片 宫颈粘液涂片 内膜活检 血常规PUMCH Lin SQ子宫内膜的病理改变* 增殖 * 单纯增生 * 复合增生 * 不典型增生 * 子宫内膜癌有报道10余岁女孩也可能发生子宫内膜癌PUMCH Lin SQ诊断急诊病人：排除法 非急诊病人：可明确为无排卵型功血PUMCH Lin SQ诊断方法* 病史：发病年龄、发病情况、可能诱因及性激素治疗情况，月经史、其它疾病史* 体格检查* 妇科检查* 卵巢功能状态的判断* 其它检查：超声、诊断性刮宫、宫腔镜
13、PUMCH Lin SQ鉴别诊断（1）青春期无排卵功血* 血液系统疾病：据报道，急性异常子宫出血 59个病人中20%有凝血障碍；小于20岁的因 异常子宫出血的病例，33%有血液病血液系统疾病包括血管壁异常、血小板数量 和/或功能异常、凝血机能障碍（包括各型血友病在内的各种凝血因子缺乏症）PUMCH Lin SQ鉴别诊断（2）青春期无排卵功血* 妊娠及其合并症：如不全流产宫外孕胎盘部位的复旧不全等PUMCH Lin SQ鉴别诊断（3）青春期无排卵功血* 恶性肿瘤：来源于外阴、阴道、宫颈、子宫内膜、卵管的恶性肿瘤、卵巢的颗粒细胞肿瘤等* 良性盆腔疾病：子宫肌瘤、异物、阴道损伤、盆腔动静脉瘘等PUM
14、CH Lin SQ鉴别诊断（4）青春期无排卵功血* 生殖器官炎症* 医源性异常子宫出血包括性激素、洋地黄类、苯妥英钠、抗凝剂等药物的应用* 其它全身性疾病有甲状腺机能减退症、肝硬变、肾脏疾病PUMCH Lin SQ鉴别诊断（1）绝经过渡期无排卵功血* 恶性肿瘤：来源于外阴、阴道、宫颈、子宫内膜、卵管的恶性肿瘤、卵巢的颗粒细胞肿瘤等* 良性盆腔疾病：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、肌腺症、内膜息肉、宫颈息肉、宫颈糜烂、损伤、盆腔动静脉瘘等PUMCH Lin SQ鉴别诊断（2）绝经过渡期无排卵功血* 妊娠及其合并症：如不全流产异位妊娠滋养细胞疾病等PUMCH Lin SQ鉴别诊断（3）绝经过渡期无排卵功
15、血* 生殖器官炎症* 医源性异常子宫出血包括性激素、洋地黄类、苯妥英钠、抗凝剂等药物的应用和宫内节育器等* 其它全身性疾病有甲状腺机能减退症、肝硬变、肾脏疾病PUMCH Lin SQ鉴别诊断（4）绝经过渡期无排卵功血* 血液系统疾病：包括血管壁异常、血小板数量和/或功能异常、凝血机能障碍（包括各型血友病在内的各种凝血因子缺乏症）PUMCH Lin SQ* 月经量多* 周期中期出血* 经前出血* 经期延长有排卵型功血PUMCH Lin SQ发生机制* 黄体功能不足* 子宫局部调控功能异常有排卵型功血PUMCH Lin SQ与绝经过渡期功血基本相同感染应首先考虑有排卵型功血的鉴别诊断PUMCH Lin SQ谢谢
