石家庄市市区城镇居民医疗保险急诊抢救病种认定表

《石家庄市市区城镇居民医疗保险急诊抢救病种认定表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《石家庄市市区城镇居民医疗保险急诊抢救病种认定表（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种认定表石家庄市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢救病种认定表 就诊医疗机构（章）：姓名性别年龄医保 IC 卡号家庭住址电 话就诊科室： 年 月 日 时 分病 情 概 况主要症状：检查结果：诊 断：医生签名： 年 月 日就诊医院 医保科意见年 月 日认定依据：认定病种： 认定人签名： 年 月 日市医保中心认定情况主管领导意见： 签名: 年 月 日注：本表一式二份，由急诊抢救医疗机构填写。返还急诊抢救医疗机构一份，居民本人一份。