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1、(prostate specific antigen)PSAPSA的来源前列腺特异性抗原（Prostatespecific antigen，PSA）是由前列腺上皮细胞合成分泌 至精液中，是精浆的主要成分之一。在上个世 纪60年代末，在研究免疫避孕过程中Hare等人 发现，在前列腺液及精液中含有一种分子量大 约34000的精液特异性蛋白质。1979年从前列 腺组织中提取并纯化了这种蛋白质。由于这种 蛋白只在前列腺组织中存在，被命名为前列腺 特异性抗原。PSA是一种由hKLK3基因编码由前 列腺上皮细胞分泌的单链糖蛋白，具有糜蛋白 酶活性。它是一种丝氨酸蛋白酶,也称为人类激肽释放酶是 人类腺激肽释
2、放酶家族的成员之一编码基因位于6 号染色体的长臂,其分子结构为;4个氨基酸组成的 单链糖蛋白,具有糜蛋白酶样活性半衰期约为2.2- 3.2天,由前列腺腺泡及导管上皮细胞合成.储存在 胞浆小体和粗面内质网和溶酶体中,通过胞吐作用 分泌入前列腺导管腔内.正常情况下，PSA主要被分泌到前列腺液中，水解 精液凝固蛋白和，使精液液化。在精液中PSA 含量较高，在正常男性血清中仅可检测到微量的 PSA（0-4ng/ml），在精液中其浓度大约是血清中 浓度的100万倍（0.5-5.5mg/ml）。前列腺腺泡内 容物（富含PSA）与淋巴系统之间存在由内皮层、 基底细胞层和基底膜构成的屏障相隔，当肿瘤或 其他病
3、变破坏这道屏障时，腺泡内容物即可漏人 淋巴系统，并随之进人血循环，导致外周血PSA水 平升高。v随着更灵敏的测定技术的出现和更广 泛的研究的进行,显示PSA并不是前列 腺特有的.经过免疫组织化学法证明 PSA也存在于尿道周围腺体,用反向转 录聚合酶链反应技术也证明了在肾脏, 子宫内膜及垂体中的PSA基因转录, 女 性血清中存在可检测的低水平的PSA , 女性激素依赖组织均能产生PSA 。,其 中乳腺组织是其存在和分泌的主要场 所研究发现正常乳腺组织、乳腺癌 组织、乳腺囊肿病、乳腺的分泌物( 包括乳腺溢液、乳腺囊肿液和乳汁) 均存在PSA.PSA的种类PSA在血清中主要有两种存在形式：一种是游离
4、型的 PSA（F-PSA），约占血清PSA总浓度的10%30%。另 一种是和血浆蛋白结合存在的，约占血清PSA总浓度 的70%90%。最重要的血浆结合蛋白有 - 1 抗糜 蛋白酶（ACT）, 巨球蛋白（）, - 1蛋白酶抑制剂（）,其中用常规的方法是 不能检测到与巨球蛋白结合的PSA因此我们通常检测 到的所谓总PSA是不包括与 巨球蛋白结合的 .对于健康男性，释放入血中的PSA浓度很低，为 2 ngmL年者死于前列腺癌(P2 ngml年者 ，预测其在前列腺根治术后死于前列腺癌或其他原因的风 险时，会受到诊断时PSA水平、肿瘤分期和Gleason评分 因素的影响。患者在诊断前列腺癌的前一年里PS
5、A增加水 平2 ngml，即使行根治性前列腺切除术，其死于前列 腺癌的风险仍然明显增高。根治性前列腺切除术患者的前 列腺癌前瞻性研究结果，25 的患者每年PSA增长水平 超过2ngml，10年内55 的患者PSA值增加，15 的患者死于肿瘤。因此，患者PSA水平增长较快时不适合 观察性等待，还需要注意的是对于此类患者来说仅仅行前 列腺癌根治术可能是不够的。PSA密度PSA密度是指血清PSA值与前列腺体积的比 值,这里的体积应该是经直肠超声测定得出的.正常 的域值是0.15虽然PSA密度在理论上很有吸引力, 但是,研究发现应用PSA密度并不能降低PSA在 4ng/ml10ng/ml的病人的活检率
6、. 近来有报告 认为把0.15作为PSA密度的正常值会导致超过 30%前列腺癌被漏诊.研究还发现前列腺移行带 PSA密度似乎更有价值.目前PSA密度并不被广泛 应用,主要原因是前列腺体积测定不准确!前列腺移行带PSA密度在前列腺癌诊断中对血清PSA轻度增高的可疑病例， PSAD和PSAT都有一定的诊断价值，但PSAT 的准确度明 显高于PSAD，这意味着更低的漏诊率和更多患者可以避 免不必要的活检。前列腺增生病例主要是移行带的增大， 其血清PSA增高与移行带体积增大高度相关，因此PSAT 能更准确地鉴别前列腺增生。Kalish等报道在血清PSA轻 度增高的前列腺癌诊断中，PSAT 比PSAD更
7、准确，其最 佳临界值为0.45 ng/ml /ml。研究发现：前列腺增生组 的血清PSA与前列腺移行带体积相关系数最高，提示前列 腺增生病例中血清PSA增高的主要原因是移行带增大。前 列腺增生组与前列腺癌组的PSAT存在显著差异。ROC曲 线显示，PSAT在诊断中的准确度明显优于PSAD。关于 PSAT的最佳临界值，Kalish等的报道为0.45Ng/ml /ml ，胡元平等 报道为0.5 ng/ml/ml，Kurita等 的报道为 0.3 ng/ml /ml。这些报道中的PSAT临界值存在差异， 同样与经直肠超声测量误差和病例差异两个方面有关。其 中，准确测量移行带体积是保证PSAT诊断准确
8、性的最重 要因素。游离PSA(fPSA)与总PSA(tPSA)的比值血清中的PSA以两种形式存在:一种是游离存 在的PSA另一种是和血浆蛋白结合存在的PSA .最重要的血浆结合蛋白有 - 1抗糜蛋白酶 巨球蛋白和 - 1 蛋白酶抑制剂.其中“用常规的方 法是不能检测到与 - 2巨球蛋白结合的PSA,因此 , 我们通常检测到的所谓总PSA是不包括与 - 2 巨球蛋白结合的PSA.(在血清中比例见下表)PSA百分比(%)与蛋白结合的PSA6095 - 1抗糜蛋白酶6090 -2巨球蛋白1020 - 1蛋白酶抑制剂15游离的PSA 540研究发现 前列腺癌患者的fPSA水平降低,导 致f/tPSA降
9、低,出现这种现象的原因不完全清楚 .Catalona等于1998年报告了PSA在 4ng/ml10ng/ml时f/tPSA的意义,当把 f/tPSA 比值定为0.25时可以发现95%的前列腺 癌.并避免了20%不必要的活检,当把比值设为 0.22时诊断前列腺癌的敏感性降为90%. 但是避 免了29%不必要的活检!因此,美国FDA建议当 PSA在4ng/ml10ng/ml时应采用f/tPSA以提 高诊断的准确性!对决定首次穿刺阴性的患者是否进行第二次活检 f/tPSA同样具有重要的意义! Djavan等报告一组 PSA在4ng/ml10ng/ml的第一次前列腺穿刺 活检阴性的820例患者,当把f
10、/tPSA比值定为0.3 时,可以检测90%的前列腺癌,减少了50%的重复 活检!对于PSA灰区前列腺癌(tPSA位于 4ng/ml10ng/ml)应该联合F -PSA 、F/ T 值 和PSAD 值一同检测, 对鉴别前列腺病变良恶性有 重要意义。选择一合适的、敏感性和特异性相对 较高的F/ T 界值和PSAD 值对指导临床非常重要 .根据不同前列腺体积采用相应的F2PSA 百分率 临界值。 当前列腺体积 40ml 时, F/ T PSA 百分率临界值为20. 5 %目前有学者提出应用尿PSA与血清PSA的比值有 助于鉴别前列腺病变的性质, 在良性病变的患者中 尿液中PSA的浓度高于前列腺癌的
11、患者当血清 PSA与尿PSA的比值设为1.25时诊断前列腺癌的 灵敏度为0.86特异性为0.88.前列腺癌的筛查程序前列腺癌的筛查程序根据PSA和直肠指诊的情况 把患者分成三组PSA10ng/ml每组制定 不同的策略,有几点需要说明PSA应至少是两次测 定的结果,在前列腺穿刺前应完成超声波,MRI,全 身骨扫描,尿流率等相关的检查. 前列腺穿刺均为 经直肠B超引导下的系统活检.前列腺癌的PSA分子分期有人采用RT - PCR ( reverse - t ranscrip tase po lymerase chain react ion) 技术, 通过扩增PSA mRNA 可测出血液中能产生PS
12、A 的癌细胞。与术 后病理对照, 对包膜穿透者其敏感性为74% , 特异 性为89%; 对精囊受侵犯者则分别为64% 和73% 。对证实为转移的前列腺癌则RT -PCR 阳性率达 89% , 而未患有前列腺癌的对照者则全部为阴性 。说明RT - PCR 方法在确定前列腺癌的分期和治 疗方面优于CT、血PSA 及经直肠超声, 有人称为 前列腺癌的“分子分期”。另外, RT - PCR 在预测 前列腺癌预后方面也优于上述方法。前列腺癌患者手术前血清T -PSA、F-PSA和F T比值进行检测，与手术后病理结果分级进行统计 学分析。采用方差分析比较在不同分化程度前列 腺癌中血清T- PSA、F-PS
13、A水平和FT比值有显 著性差异；采用Spearman相关分析证实血清T PSA和F PSA值与前列腺癌GleasonS评分呈正 相关；FT 比值与前列腺癌GleasonS评分呈负 相关。夏同礼等 提出前列腺癌患者血清PSA水平 升高与前列腺的被癌灶浸润程度相关，肿瘤破坏 前列腺正常的生理屏障越严重，导致越多的PSA 漏至血液循环中的观点。国外研究认为，PSA可 能与肿瘤临床分期和肿瘤分级有关，但尚未得出 一致的结论 。国内刘贺亮等 报道血清PSA、f PSAR与前列腺癌组织学分级呈正相关性；杨友 等 亦报道血清PSA与前列腺癌组织学分级呈正相 关性。而对于FT比值与前列腺癌GleasonS评分
14、的关系，目前 存在两种截然不同的观点，一种是有关，一种是无关。本 研究对前列腺癌患者手术前血清TPSA、FPSA和FT 比值进行检测，与手术后病理结果分级进行统计学分析， 证实血清TPSA和FPSA值与前列腺GleasonS评分呈 正相关；FT比值与前列腺癌GleasonS评分呈弱负相关 。通过对本次研究的分析，我们认为血清TPSA、F PSA和FT比值在一定程度上能够反映出前列腺癌的病理 改变。前列腺癌患者的血清TPSA、FPSA和FT 比 值与GleatonS分级存在相关，提示可能通过检测血清T PSA、FPSA和FT比值认识前列腺癌恶性程度及预 后，有利于前列腺癌的预防以及制定合理的治疗
15、方案。在评价治疗效果, 监测术后癌复发方面血清 的数值各家报道不一，但是大多数学者认为血清 数值应该为.PSA最低 值小于0.1ng/ml时预示去势治疗后肿瘤特异性 生存期较长。需要指出应用非那雄胺类的患者应 采取2倍法换算PSA数值较为确切. 对于采用5 -a还原酶抑制剂69个月的患者来说 ，2倍的血清PSA值可能过高地估计了真实值；采 用5 还原酶抑制剂13年的患者，2倍的PSA值比 较接近真实值；治疗时间如果继续延长，2倍的 PSA 值则低估了真实值。在一组服用多他雄胺的 男性人群中，血清PSA值从最低点上升03ng ml可以作为前列腺活检的界值，发现前列腺癌的 敏感性为71 %,特异性
16、为6O %，与安慰剂组将 PSA 值4 ngml定为活检界值意义一致. ，采用 5-a还原酶抑制剂治疗的患者血清PSA值从最低点 上升03 ngml以上能够替代“加倍”原则来监 测患者的PSA水平，对于某些患者可能比2倍的 PSA值能更准确地预测前列腺癌。需要指出的是根据美国德克萨斯大学MD安德森的 Dan Leibovici的研究，少数患者尽管血清前列 腺特异性抗原(PSA)检测不到或水平较低，但是 其前列腺癌仍然可能进展。，这种不常见的进展 类型在初始活检时Gleason评分高的患者或有非 典型组织学类型一一前列腺导管癌或小细胞癌患 者中可观察到。Leibovici总结说，在这些患者中 ，随访PSA作为单一标志物可能不足，应该考虑 定期成像研究。的影响因素检测方法多中心研究表明不同PSA 免疫检测方法对于同
