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1、基本医疗保险业务介绍基本医疗保险业务介绍Copyright 2010 Neusoft Corporation2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET2医疗保险的基础内容介绍医疗保险的基础内容介绍2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET3什么是医疗保险？ 医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社 会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿 的一种社会保障制度。 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 （国发199844号） 国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村 合作医疗制度意见的通知（国办发20033号 ） 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试
2、点的指导 意见（国发200720号）。2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET4社会保险险种的构成 医疗保险 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 二乙人员医疗保险 离休人员医疗保险 大额医疗互助 公务员补助 企业补充医疗保险 单建统筹医疗保险 2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET5医疗保险的几种统帐结合方式医疗保险的几种统帐结合方式三段通道式“两江”为代表 三金式“青岛、烟台”为代表 板块式“海南、深圳”为代表公费医疗 大病统筹2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET6基本医疗保险制度的几大原则基本医疗保险制度的几大原则
3、低水平基本医疗保险的水平要与生产力发展水平相适应 广覆盖城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险 双方负担基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担 统帐结合基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则 以收定支根据收缴的比例来恰当确定医疗保险待遇的给付方法和给付水平 多层次在基本医疗保险基础上有不同形式的补充保险，包括大额互助、公务员补助、企业补充、商业保险、社会救助等，各地区可以根据本地的实际情况加以实行；2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET7基本医疗保险的一些术语基本医疗保险的一些术语缴费单位、缴费个人 社会保险登记 申报 职工平均工资 职工缴费工资 缴费基数
4、 保底封顶 变更类型 补收 单位缴费比例 个人缴费比例 单位划转比例 统账结合 统筹、帐户支付范围 缴费审核期2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET8基本医疗保险的一些术语基本医疗保险的一些术语医疗类别 报销类别 收费类别 收费项目等级 收费项目种类 封锁类别 定点医疗机构 医疗机构类别 医院等级 社保卡状态 审批类别 审核扣款方式 帐户结转 帐户返还2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET9基本医疗保险的一些术语基本医疗保险的一些术语基本医疗保险药品目录 基本医疗保险诊疗项目目录 基本医疗保险医疗服务设施 起付标准 起付标准自付 符合基本医疗费用 乙类个人先付
5、丙类自费 分段自付 统筹支付 救助支付 补充保险 公务员补助 公务员二次补助 床日补贴2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET10医疗保险的业务流程分析医疗保险的业务流程分析2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET11参保对 象基本 信息 管理各种 变更 管理基金 收缴 管理收缴 核定 管理个人帐户管理基金核算 财务管理享受 对象待遇 审核 管理支付 结算 管理登记 管理申报 管理服务机 构登记 资料申报 资料变更 信息核定信息催缴信息登记 信息基本 变更 信息应收 信息参保人员变更信息申报资料、明细信息待遇通知信息缴费 信息医 疗 费 用 信 息待 遇 支 付 信
6、 息支 付 通 知冲减 信息到帐 信息征 集 通 知到 帐 通 知资金流出收缴部 门 回单 信息应征 信息医疗费用信息资金流入基本医疗保险的业务流基本医疗保险的业务流2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET12基金核算基金核算 财务管理财务管理参保管理参保管理参保单位参保单位 参保个人参保个人定点医疗定点医疗 服务机构服务机构资金流入资金流出基金征缴基金征缴待遇支付待遇支付待遇审核待遇审核就医 购药基本医疗保险的资金流基本医疗保险的资金流2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET13基本医疗保险业务管理实体管理基金管理基础数据、管理办法收缴比例、支付范围、 支付原则政
7、 策 法 规经 办 机 构定 点 医 院定 点 药 店用 药 目 录诊 疗 项 目服 务 设 施参 保 单 位参 保 个 人统 筹 基 金帐 户 基 金大 额 互 助特 殊 人 群公 务 员 补 助企 业 补 充基本医疗保险的业务构成基本医疗保险的业务构成2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET14基本医疗保险的系统构成基本医疗保险的系统构成医疗保险管理系统登 记 管 理申 报 管 理变 更 管 理缴 费 核 定基 金 征 集个 人 帐 户基 金 财 务待 遇 审 核费 用 结 算2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET15人员变更管理单位变更管理统 筹 范 围 内
8、 转 出统 筹 范 围 内 转 入职 工 停 保职 工 续 保职 工 退 保单 位 破 产单 位 城 建 制 转 移职 工 新 参 保统 筹 范 围 外 转 入转 出 统 筹 范 围 外单 位 新 参 保单 位 合 并单 位 分 立在 职 转 退 休欠款 核销补缴处 理补收 处理退收处 理基本医疗保险的变更管理基本医疗保险的变更管理2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET16医疗待遇与公共业务的关联部分个人基本信息 新参保，个人基本信息变更 个人参保信息 新参保，停保，退保，续保，统筹范围内转移，统 筹范围外转入，转出统筹范围外 医疗帐户信息 新参保，划帐户，转出统筹范围外，统筹
9、范围外转 入 封锁信息 新参保，停保，退保，续保，统筹范围内转移，统 筹范围外转入，转出统筹范围外，核定2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET17基本医疗保险的单位变更处理基本医疗保险的单位变更处理 单位新参保单位新参保 单位填写社会保险登记表，提供营业执照或成立证 件、银行帐号证明、组织结构统一代码证书及本单 位从业人员基本档案资料 建立单位基本档案 职工作新参保变更处理，如果原来已在其他单位参 保，则作续保或统筹范围内转移处理 确定是否缴纳启动基金并核定2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET18基本医疗保险的人员变更处理基本医疗保险的人员变更处理 人员新参保
10、人员新参保 建立基本档案 确定缴费基数 建立个人帐户 如果变更时间早于办理时间，核定补收，确定补收 期间是否补待遇 确定缴费审核期，即确定开始享受统筹待遇时间 发医保卡2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET19基本医疗保险的人员变更处理基本医疗保险的人员变更处理在职转退休在职转退休 如果不够法定年龄或缴费年限，则需要补收 一定年限的医疗保险费 核定退休后的划帐户基数 不再缴费，并开始按退休人员享受待遇2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET20基本医疗保险的人员变更处理基本医疗保险的人员变更处理 停保停保 如有欠款，可以补缴 如果停保时间早于办理时间，可以退收 停
11、止缴费 人员封锁，停止享受统筹待遇，但帐户余额可以继续 使用 对于退休人员停保，则停止划帐户，统筹待遇停止， 帐户余额可以继续使用 续保续保 续保时可以换新单位 重新确定缴费基数 对于停保期间可以补收，统筹待遇可以适当向前推移 人员解封，开始参与缴费，开始享受统筹待遇2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET21基本医疗保险的人员变更处理基本医疗保险的人员变更处理 退保退保 注销相关资料，停止缴费 如果退保时间早于办理时间，可以退收 个人帐户计息 对个人帐户进行一次性处理，继承、返还或并入统筹2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET22医疗保险待遇审核种类住院费用审核
12、门诊费用审核外埠费用审核特殊人群审核长 期 居 外临 时 外 出转 外 治 疗离 休 老 红 军 二 残医 疗 照 顾 人 员普 通 住 院特 殊 病 种 住 院中 途 转 院中 途 转 诊家 庭 病 床普 通 门 诊特 殊 病 种 门 诊急 诊 抢 救医疗保险的待遇审核种类医疗保险的待遇审核种类2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET23医疗保险费用审核符合基本医疗保险支付范围的费用自费费用分段自付 费用分段进入 统筹费用超过封顶 线费用三个目录 外费用乙类自付 费用起付标准自 付费用公务员 补助大额互 助基金商业保 险现金个人帐户统筹基金参数设置医疗保险的待遇审核过程医疗保险
13、的待遇审核过程自理费用2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET24基本医疗保险的事前和事后审核基本医疗保险的事前和事后审核 事前审核计算机自动审核是否能够享受各项待遇的审核（黑名单、审批记录）三个收费项目目录审核(三个目录的建立）用药的合理性（病种与药品关系的建立） 事后审核人工抽样审核医疗服务的合理性用药范围的合理性收费的合理性费用支付方式的合理性2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET25基本医疗保险的基金支付范围基本医疗保险的基金支付范围 基金的支付原则 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。 个人帐户的支付范围 门诊医疗费用 定点药
14、店购药费用 特殊病种门诊治疗的个人承担部分 住院、家庭病床医疗费中个人支付的部分 统筹基金的支付范围 按规定比例报销的住院费用 按规定比例报销的部分特殊病种的门诊医疗费用、家庭病床 医疗费用2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET26基本医疗保险的基金支付范围基本医疗保险的基金支付范围 公务员补助基金的支付范围 补个人帐户 支付现金部分 个人自付超过一定金额，支付一定比例 大额互助基金和商业保险的支付范围 超过封顶线的费用，由大额互助基金或商业保险支付一定 比例各项基金的支付范围，根据各地的政策不同 ，可以通过参数调整来实现2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET2
15、7基本医疗保险的待遇审批基本医疗保险的待遇审批 特殊病种的审批 特殊诊疗项目、贵重药品的审批 转诊转院的审批 转外治疗的审批 长期驻外与异地安置的审批对于一些情况的审批权限可以下放到医院的职能部门2010 . 6 . 3 NEUSOFT SECRET28审核扣款审核扣款 审核状态：审核状态：0 0未审核未审核1 1审核未扣款审核未扣款2 2审核已扣款审核已扣款3 3已略审（只审费用未审处方）已略审（只审费用未审处方） 扣款方式：扣款方式：1 1、明细扣款：针对每一条处方明细进行扣款；、明细扣款：针对每一条处方明细进行扣款；2 2、整体扣款：本次扣款针对的是整体结算信息。、整体扣款：本次扣款针对的是整体结算信息。 扣款分配方式：扣款分配方式：1 1、自动分配：扣款金额将根据统筹和医疗救助在、自动分配：扣款金额将根据统筹和医疗救助在 总费用的比例进行自动分配；总费用的比例进行自动分配；2 2、统筹分配：本次所有的扣款将划入统筹基金；、统筹分配：本次所有的扣款将划入统筹基金；3 3
