浅谈《内经》对“不寐”的认识,一、 《内经》里的睡眠生理：,中医学系统的睡眠理论，首见于《内经》 其睡眠理论是建立在“四时五脏阴阳”基础之上的生理病理观，主要用营卫运行学说来解释睡眠生理，而对睡眠与神的关系有了一定认识，认识到神的异常可以引起睡眠不安1.昼夜节律对睡眠的影响：,人的睡眠---觉醒周期具有与昼夜交替相一致的节律《内经》认识到人的睡眠活动，是人与天地相通应的表现，是人适应自然界昼夜阴阳变化的结果： 《灵枢·邪客》:“天有昼夜，人有卧起;……此人与天地相应者也 《灵枢·营卫生会》进一步指出，“气至阳而起，至阴而止”的寤寐活动是人“与天地同纪”的表现 《素问·四气调神大论》提出睡眠的四时规律：春三月“夜卧早起”、夏三月“夜(晚)卧晚起”、秋三月“早卧早起”、冬三月“早卧晚起”2.营卫运行与睡眠,（1）卫气与营气：. 卫气:《灵枢·本藏》：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也”，“卫气充则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣” 营气：《素问·痹论》：“营者，水谷之精气也和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也故循脉上下，贯五脏，络六腑也。
2）卫气的运行与睡眠：《灵枢·卫气行》曰:“阳主昼，阴主夜故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏……”《灵枢·营卫生会》:“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜故气至阳而起，至阴而止 《灵枢·口问》：“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜者主卧;……阳气尽,阴气盛则目瞑;阴气尽而阳气盛则寤矣3）营气与睡眠《内经》关于营气与睡眠关系的直接论述较少，但由于营行脉中,卫行脉外,营卫常相伴而行,营气的运动变化常直接影响着卫气的运动变化营主血，阴气也;卫主气，阳气也” ，“阴在内，阳之守也;阳在外，阴之使也”卫气的运行离不开营气的配合《灵枢·营卫生会》：“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑 因此一般认为,营卫的运行均直接影响着睡眠功能4）阴阳跷脉对睡眠的影响：《灵枢·寒热病》云:“足太阳有通项入于脑者,……在项中两筋间,入脑乃别阴跷、阳跷,阴阳相交,阳入阴出,阴阳交于目锐眦,阳气盛则目,阴气盛则瞑目《灵枢·大惑论》云:“卫气不得入于阴，常留于阳留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，’，又云:“卫气留于阴，不得行于阳留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满”。
可见，卫气由阳入阴需要通过阳跷脉，而从阴出阳则需通过阴跷脉3.睡眠和脏腑、神志相关：,睡眠和脏腑功能相关：《灵枢·营卫生会》云:“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端认为营卫源于胃所受纳的水谷之气，其生成和运行与五脏六腑密切相关据此，只有脏腑功能正常，营卫的生成才不致乏源，运行才能有序，人才能实现正常的睡眠睡眠和神志相关：《素问·病能论》云:“脏有所伤及，精有所之寄，则安，故人不能悬其病也 《灵枢·本神》云“肝藏血，血舍魂” ，又云“人卧血归于肝” 睡眠之时，随着血之归于肝，以血为舍的魂也安藏于肝，这是人实现正常睡眠的一个重要条件 《灵枢·淫邪发梦》云:“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦自然界的昼夜阴阳节律对于人体睡眠的影响和通应,是通过影响营卫之气的循行表现出来;而在人体本身,通过营卫之气的生成和运动,又把脏腑、经络、精神、情志等诸多因素联系起来因此,自然、生物以及精神、心理等多种因素共同作用于营卫,从而发挥影响或者调控睡眠的作用。
二.不寐的病因病机,不寐： 经常不易入寐为特征的病证《内经》称不寐为“目不瞑”、“不得卧”、“卧不安”、“少卧”和“不能眠”等，入睡困难、寐而不酣、时寐时醒、醒后不能再寐、彻夜不寐为特点病因病机： 关于导致睡眠障碍的因素,《内经》仍然主要责之于营卫的失调,如《灵枢·邪客》和《灵枢·营卫生会》中分别指出邪气内扰,卫气不得入于阴和营气衰少、卫气内伐都可导致睡卧不安由于营卫之气的生成与运行离不开脏腑，而神分藏于五脏，所以，论睡眠异常时，多将其具体机理落实到脏腑之上l) 邪伤脏腑，卫气失常《灵枢·邪客》云:“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷（满）;不得入于阴，阴虚，故目不瞑厥气即邪气，邪气侵犯五脏六腑，卫气不能由阳入阴而不寐可见，邪伤脏腑是导致卫气不能由阳入阴引起不寐的关键环节，没有五脏六腑的受邪，就不会出现“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴”，就不会出现不寐2)五脏失调，营卫失序《灵枢.营卫生会》云:“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑气血不足，气道涩滞，五脏功能异常，营卫不能协调而行，白天卫气不能正常地行于阳，故昼不精，夜间卫气难以正常地行于阴，故夜不寐。
不难看出，人体正气虚弱引起的五脏功能不相协调是“营气衰少而卫气内伐”的关键因素3)体质特异《灵枢.大惑论》云:“其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少卧焉这里的“肠胃小”也可以理解为体质特征，具有这一体质特征的人，卫气不易由阳入阴，行于阳分的时间过长故少寐联系到上文所引“肠胃大”之人多卧的论述，可以看出《内经》极为重视的肠胃“大小”与“多卧”、“少卧”的关系，实即反映了不同体型之人的睡眠差异:形体较胖、大腹便便之人睡眠较多，而形体瘦削之人睡眠较少，可在一定程度上说明这一道理4)胃不和则卧不安这是《内经》关于不寐病机的又一明确阐述，也对后世产生了重要影响对于此句，李中梓注释说:“凡人之寤寐由于卫气，卫气者昼日行于阳，则动而为寤，夜行于阴，则静而为寐胃气逆上，则卫气不得入于阴，故不得 张琦亦云:“卫气昼行于经则痞，夜行于脏则寐，而卫气之出入依乎胃气，阳明逆而诸阳皆逆，不得入于阴，故不得卧 二者均明确指出，“胃不和则卧不安”即胃气失其顺降之性，转而上逆，影响卫气运行，阳不入阴引起的不寐5)脏有所伤，神无所藏《灵枢·淫邪发梦》云:“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。
张介宾谓“阳神曰魂，阴神曰魄” “魂魄飞扬”理解为神的不安正邪伤脏，与营卫俱行引起了营卫运行的异常，与魂魄飞扬而神不得安藏，则人睡眠不得安宁而多梦《素问·诊要经终论》云:“冬刺春分，病不己，令人欲卧不能眠，眠而有见 张介宾明确指出本证的“欲卧不能眠，眠而有见”是肝气受伤、神魂异常所致，云:“肝藏魂，肝气受伤则神魂散乱，故令人欲卧不能眠，或眠而有见《内经》将睡眠视为人体顺应自然界昼夜变化的一种生理活动，认为营卫二气尤其是卫气有规律的运行(昼行于阳、夜行于阴)带来的阴阳二气的盛衰变化决定了人的痞寐周期，使睡眠具有昼夜节律此外，《内经》注意到神对睡眠的影响，认识到睡眠的安宁有赖于神的安藏营卫为水谷之气所化生，其生成离不开胃的受纳、脾的运化，而其运行更是几乎和所有的脏腑经络都有联系《内经》以营卫运行、卫气有规律地行阳行阴论人体之寤寐，认为不寐的病机在于营卫失常、卫气不能由阳入阴引起的阴阳失和对于不寐的治疗，则提出了以补虚泻实、调整脏腑功能为主的治疗原则 拟方： 半夏秫米汤： 半夏15g， 秫米(即高粱米)50g,三、后世论治不寐病：,1.气血虚弱营卫与气血关系密切，而病后及虚劳之人的气血虚弱与老者的“气血衰”相当，所以，后世医家把益气养血作为治疗不寐的重要方法。
《太平圣惠方·治虚劳心热不得睡诸方》收录的治疗虚劳心热不得睡的方剂，组方多以人参、白术、茯苓、茯神、甘草、黄芪、酸枣仁、地黄、白芍、当归等具有益气养血作用的药物为主明清之际，医家们用于治疗病后虚弱及年高人不寐的六君子加酸枣仁方，可谓是以益气养血法治疗不寐的代表方剂2.阳不交阴明确提出阳气下交于阴则寐、阳不交阴则不寐理论的很可能是温病学家叶天士《临证指南医案》中：“《灵枢》云:阳气下交入阴，阳跷脉满，令人得寐”之语，并且多次以“阳气不降”、“阳不入阴”、“阳气不交于阴”、“阳升不降”解释不寐病机阳不交阴的原因是多方面的，治疗亦不相同肾水不足，不能制约心火，心火上炎者，可用黄连阿胶汤;少阳郁火，胆腑有热，阳气不降者，可用黄连温胆汤清胆泻热；肝胃不和者，可以人参温胆汤加减;脾营亏虚者，益脾养血，可选归脾汤;肝血不足、肝阳不降者，可用酸枣仁汤;肝肾阴虚者，可以六味地黄丸化裁3.心肾不交朱丹溪在《格致余论》中论述说:“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉 明确指出心肾水火的升降，是人能够维持正常生理功能的重要条件明代的徐春甫提出“肾水不足，真阴不升而心阳独亢者，亦不得眠”，并以天王补心丹治疗“心肾两虚、水火不济”引起的不寐。
清·陈士铎，提出了“使心之热者不热，肾之寒者不寒”的治疗原则，并创制了上下两济丹(人参、熟地、白术、山茱英、肉桂、黄连)以治之4.心神不安明清以来，心神不安受到了广大医家的重视张介宾将神不安的原因归为“邪气之扰”与“营气之不足”两大类痰扰心神者，可以温胆汤;火扰心神者，可治以天王补心丹;痰火扰心者，可治以礞石滚痰丸；心血不足、神失所养者，可治以归脾汤；阳气虚弱、心神不安者，可治以八味肾气丸或干姜附子汤加减,,5.脏腑失和胃腑不和：胃气和则愈方药上如二陈平胃散、保和汤、导痰汤皆为可选之方胆腑失和： 《千金要方》中，唐代的孙思邈明确肯定了胆虚不眠的观点，并进一步认识到胆腑实热亦可导致不寐，方用温胆汤谢 谢！,。