防止人为错误管理法

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1、哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 编号：ZBPX00202008.05.22新出。 版本号日期修订内容哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 关于A-KOMIK：找到问题点 ：规定 ：培训 ：遵守 ：找到异常情况，处理。 ：改善哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 PDCA* 管理的相通之处KOMIKAPlan，计划规定Do，做培训遵守Check，检查 找到异常情 况并处理（执行良好） 执行正确、方法经验证正确有效Action，行动改善管理的要素是识别对象、 做出计划或规定、培训执行、 检查纠正、针对计划规定自身 做评价改善。不论PDCA、A- KOMIK都是同样的思想。质量管理体系的思想是“ 不断

2、改进”，其中包含“检查纠 正”和“针对计划规定自身做评 价改善”两层意思。结合到公 司实际，当务之急是加强机械 执行力度，和完善制度、程序 、流程及其更新更改环节。制定规范机械执行和管理 改善是我们各级管理者的主要 课题。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 为什么人为错误多？新人多 管理游离了现地现物现实 重视结果，轻视过程的思维方式 专业知识欠缺 预见性能力不足 经验传承方法不得当 领导能力不足哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 人为错误直接原因职场杂乱，需判断事项过多 图纸作业指示等不完备、不容易理解 作业者技能不足缺少经验 标准类不清晰不方便使用不易理解 需个人判断的范围过大 装备变

3、化（磨损劣化故障） 突发故障打乱了规律 积压作业复杂作业赶时间作业 公式化所引起的偷工减料嫌麻烦不思考哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 从企业文化角度解读看各级组织下发的制度、规定、程序、通知，从指 导工作的角度每句话都很对，大多数也可以执行； 但不能分解转化为具体的、针对本岗位操作内容的 管理措施并执行，对执行者来说执行难度大，也就 容易发生人为错误。 所以对于操作规范来说，不要以照搬照抄文件落实 上级文件、不宜以照本宣科的会议落实上级会议。 要分解转化为针对具体现场可执行的文件，方便当 职操作者掌握该工位全部操作要求和需达成标准， 防止不理解、不方便、须判断过多、不易培训等等 人为错误

4、直接原因。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 从人的本质来理解无法在白板上重复10次画出直径30cm的圆。打篮球时，如果新交的女朋友第一次来自己打球，一 般打不出好的表现。 将20kg原料，手工空中传接后放入铁水炉中，如果长 时间连续操作，则容易出问题。 在30cm宽的地板上，如果是地面的话，则能够平稳行 走，但在10m高的空中则无法平稳行走。平时能够正确操作，但如果有领导在旁边观看，则容 易由于紧张而动作变形。 反复进行单调操作，集中力会下降。开车时如果一直 是直道，则容易发生事故。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 人为错误的逻辑原因原因过程结果管理上的步骤、条件、 状态及职场的标准状

5、态等“不 清晰”，而是要求操作者 记住 思考 判断 集中注意力 承受压力过份依赖人的属性（感 情、记忆、判断）。人为错误发生过程无预防区域 学习不深入 想的过多 不能及时更新意识 取巧 偷工减料 注意力不集中 急躁无意识 听错、理解错误身心状态 疲劳、紧张、不集中错误的记忆错误的判断错误的动作偷工减料忘记等产生人为错误。建立YY工序（Y：易于操作 Y：优秀）防患未然（A-KOMIK）个别对策哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 发生人为错误是管理者的责任。 聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点。 找出不清晰点，进行“规定”，培训操作者。 实施A-KOMIK循环，规定的内容要详细。 要具有“我不做谁做

6、”的使命感，形成良好的 风气。* 去除人为错误发生原因是管理者的责任哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 结果原因个别对策针对产生错误的直接原因， 去除问题。步骤 1 找出能想到的所有可能原因 步骤 2 听取操作者意见，总结原因 步骤 3 标准如何，标准实施情况如何，听 取操作者意见，找出直接原因。 步骤 4 规定* 人为错误对策哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 个人为错误原因1学习不深入看其他人操作进行学习，自己理解进行操作2想的过多需判断的要点过多，注意力分散，容易 漏判断或出现判断错误。3思维定势过去的操作及经验的记忆强势支配，无 法更新新信息。（经验主义）4取巧总想提前干出来，以图安心

7、，把不需做 的工作提前完成，破坏了前提条件，工作结 果也可能是干扰。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 个人为错误原因5偷工减料自己认为不做别人也不会知道，不做 也不会影响结果，自行判断偷工减料。6注意力不集中考虑和担心之后的工作，对当前工作 无法集中意识。7急躁真烦人、真麻烦！ 抱着这样的心 态无法安心工作。 操作内容复杂 操作内容危险 操作内容难 需进行判断 操作环境不好哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 个人为错误原因8看错听错理解错错觉5与6、6与8、Q与O、S与5短时间内连续近似的数据容易造成错误：471Q-25-1008800与476Q-25-1008800DAMU350271

8、与DAMV3502719疲劳紧张注意力不集中注意力分散。突然得到大量信息，无法记住。单调的重复操作，无意识动作。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 人为错误对策2 2防患未然对策 重复A-KOMIK循环，去除操作中 的不清晰之处，完善标准。找出不清晰之处 AO培训M遵守I发现问题处 置K改善标准K规定标准哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 【A】找出不清晰点 如果标准规定合理，则只要遵守标准，即 可100地生产合格产品。 但仍然会有一定的不良率，这应该是制造 条件中存在“不清晰点”，发生人为错误而 引起的。 看到（根据不合格品） 找到（根据工程异常情况） 分析（根据工学原理 ）哈尔滨东安汽

9、车发动机制造有限公司 工装、设备滑动磨耗造成的间隙。 不良件发生后更换刀具对应的各项管理。 以为架子上的件是A，要使用时才发现是B。 只有产品图纸，无明确装配方法等，依靠操作者主 观判断。 操作者与顶岗人员操作手法、操作时间相差多。 更换刀具、夹具时的微调整。 焊接完成零部件有0.5mm的超差，用锤子敲击修理 使用。 拧紧机故障代用工程及品保工序不固化。 定置区标牌写的是一类物资名称。* “不清晰”事例哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 要求3名操作者操作同样内容，进行观察，总结 出如果要求每人每次完成该业务的质量都相同 ，需要规定哪些“标准”“条件参数”“所需工具”等 。 将头脑中的操作步骤试

10、着编写成文件。（标准 化） 整理复杂操作，分解成日常操作与特殊操作。 不仅将日常操作标准化，特殊操作也要标准化 。 尽量编写详细标准，减少需人员判断内容。 如果规定达到目视化，则工序必然是YY（优秀 易于操作）工序。* 【K】规定标准哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 个人所有的感觉诀窍经验是很难100再现的 。正确、准确、完整传达给外人也非常难。 个人记忆中总会有“遗漏”“忘记”“失误”。 语言表达容易含糊。 有些内容不充分利用图片及图表等，无法清楚地 表达。 口头上人传人，会产生变形、遗漏及加入个人观 点，信息走样。 经验丰富人员的作法中也可能有不符合“原理原则 ”的部分。 将过去的失败及教

11、训形成文字，今后在需要时， 可与大家共享。 每次做完即终结的“清零计算体制”无法形成技术 诀窍的累积。* 为什么要形成书面资料哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 【O】培训循环做给操作者看（榜样）要求操作者说明（确认是否理解）让操作者试操作（确认）激励指导、培训操作者直到确认其完全学会后，再分配到现场。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 步骤 创造对话的机会（准备） 步骤 能动地倾听（同化） 步骤 诉之以情（同感） 步骤 使对方接受自己的想法（提案） 步骤 确认对方理解程度（提问） 步骤 充满诚意地鼓励（鼓励）* 培训与现场技能传承哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 人具有“不遵守规定”的本性。

12、所以管 理要点就是：如果没有遵守规定，则会被 其他人看到、发现、指出、处置，要建立 这样的体制环境。规定要细化准确+目视化管理者检查硬件上保证* 【M】遵守（执行）哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 异常的定义：制造条件或产品状态与一般情况下不同（还未达到质量 不良程度） 。条件异常 产品异常 质量不良* 【I】发现异常处置 由于某种原因，没有遵守“规定”，发生了人为错误。 规定出现漏洞，加入了人为判断，由于判断错误引起人 为错误。 设定好条件的设备或夹具等“影响质量的部位”出现磨 损劣化，发生了人为错误。（条件沿时间轴变化）哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 现场检查活动以周为单位，从S、Q、C

13、、D四方面确 定课题，进行现场检查。 异常情况公告大会开展发现异常活动月等活动，集中寻找 异常并公告。 异常情况处理5分钟事例说明会利用5分钟时间向管理者报告异常事例。* 异常敏感能力训练法哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 异常发生后，应以管理者为中 心尽快处置，恢复生产。但是，有些异常情况，追究原 因及采取对策需要一定的时间，此 时应充分区分应急对策与防止再发 对策，进行对应。这时只完成应急对策就结案会 使管理全局受到伤害。* 【K】改善标准哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 每一名操作者：不需要回想、思索、判 断，而是通过反射神经，有 节奏地、明确地操作，安心 地稳定地持续生产合格产品 的状

14、态。* 人为错误为零的理想状态哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 回顾一下发生人为错误是管理者的责任。 聚焦操作者的手边、脚边，寻找问题点。 找出不清晰点，进行“规定”，培训操作 者。 实施A-KOMIK循环，规定的内容要详细 。 要具有“我不做谁做”的使命感，形成良 好的风气。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 凡事口头传递管理现场是低水平管理。 从理论上说，指导现场的文件，形式并 不重要。 但是从现场操作者的角度看，有限且共 识的几个文件形式直接指导，易于现场 学习、掌握，不发懵。 对各级管理者来说，有限的文件意味着 执行标准的载体清晰、目标明确，容易 管理维护。q 使用有限的文件形式管理

15、现场 【K】的应用* 联系现场实际 从理论上说，各个级别的法律法规、程序制度，都需要具体 现场遵守。 但是从现场操作者的角度看，都需要遵守并对应遵守是不易 执行的。查询、识别、辨别、理解、遵守的过程都会消耗操 作者的精力和热情。 对各级管理者来说，将上级文件的需用部分转化为现场执行 文件的内容，非常重要和有意义。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 直接指导现场操作的文件工艺规程作业标准品质作业标准安全作业标准作业指示票设备TPM作业标准以及：操作指导书区域定置图等。形式的确立要受控！哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 * 培训系统 【O】的应用 做与学既对立又统一。学才能会做，做中 学出真知。 从现场员工容易学会的角度，直接指 导现场操作的文件都要有同 位培训教材。作用是把明确规范的 指导文件，转化为易消化吸收形式。 教材的固化，对知识传递准确性、完整性有益。 好的培训应具有如下特征：讲清教会什么，明确达成目的；讲清教会谁，明确学和做的团队范围，也便于培训活动 组织。步骤清晰、层次清晰、容易理解；对条件、准备的说明也准确到位。哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司 标准培训教材库教材也要归类、归口 管理。