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1、发达国家社会医疗保障 体系及制度改革简介运营管理中心 2015年5月发达国家社会医疗保险的四类模式第一种：以政府为主导的国家医保模式，如英国、加 拿大、澳大利亚、北欧国家等。医保作为社会福利向 全民提供，通过高税收方式筹资。个人看病不全免费 ，但免费程度比较高。第二种：以社团为主导的社会保险模式，如德国、日 本等。由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，全社 会共同分担风险，相对比较灵活。第三种：以市场主导的商业保险模式，以美国为代 表。主体是纯商业保险模式，看病费用高，但是老年 人、退伍军人等拥有国家特殊保障政策。四 种 社 会 医 疗 保 险 模 式第四种：以政府为主导的储蓄型保险模式，以新加
2、坡 为代表。强制性地把个人消费的一部分以个人公积金 的方式储蓄转化为保险基金；国家设立中央公积金， 以职工个人名义存入公积金局，以备将来退休、医疗 和其它之用目录Content国家医保模式国家医保模式英国英国 英国实行全民医疗保险制度，保障体系将全体人口纳入风险集合。 英国政府在医疗保障方面承担了建立医疗制度、提供医疗费用、经办医疗机 构、雇佣医务人员、提供医疗服务等一系列职能。 英国医疗市场机制仅发挥了微不足道的作用。无论是民办医院还是商业医疗 保险的市场份额都很小。 英国政府实施的国民卫生服务(National Health Service)体系覆盖了医疗保 障的方方面面。负责管理医疗卫生
3、的相关事务，医疗服务和药品的支付方和 提供方都由政府直接提供经费、控制和经营。 医疗保险基金的主要来源是国家财政拨款(占整个卫生费用的80%左右)。 除处方药和牙医服务之外，医疗服务几乎是免费的，医疗服务体系在全国范 围可分为三级，包 括社区医疗、 全科诊所和综合性全科医院及专科医院， 其中社区卫生服务是最具特色和代表性的，突出了英国医疗卫生体系注重预 防保健和广泛覆盖的特点。 英国模式的主要特征是高福利性和高公平性，保证医疗资源的公平分配。一、国家医保模式英国医疗保障制度结构与运行机制 1946 年颁布的国民卫生服务法规定, 无论劳动者还是非劳动者, 无论个人支付能力 大小, 都可以同样得到
4、免费的全方位医疗服务国民卫生服务体系内部, 分为提供方与购买 方。提供方包括医院和部分医院联合托管组织和制药公司(私有), 购买方包括卫生行政当 局(即医疗保险机构)和部分全科医生, 两者分别掌握总经费的70 %和30 %。 卫生行政当局作为居民健康利益的代表, 制订医疗服务的范围、内容、标准及费用水平 等, 并与购买方签订年度购买计划。全科医生则身兼二职:在初级卫生保健服务系统中, 作 为服务的提供者, 在转诊系统中又作为购买者, 代表病人向高层次医院购买专科医疗服 务。被保险人可以享受近乎免费的医疗服务和药品。一、国家医保模式英国 但像所有的国有化产业一样，NHS体制深受垄断之苦，官僚主义
5、、机构庞大、效率低下 ，缺乏竞争和创新，缺乏人性化，政府财政负担过重。 为解决医疗卫生服务的效率问 题。 英国政府自上世纪90年代起进行了一系列改革。颁布国民卫生服务和照顾法,改革 的重点是医疗卫生的提供方式，引入私人资本、形成竞争机制，改变医疗卫生投入由政 府单方面负担的局面。例如，创建全科医生基金持有者（GPFH），代理其注册患者购买 某些医疗服务，形成医疗服务支付方和提供方相互制约的局面；建立私人筹资计划和医 院星级评审制度等。医疗保障制度结构与运行机制NHS资 金来源80以上来自政府的直接税收缴纳的国民保险费13%左右购买的私人医疗保险病人自付的医疗费用3% （挂号 费、处方费、门诊药
6、费以及一些 专科治疗费）一、国家医保模式英国英国卫生服务系统NHS的筹资来源一、国家医保模式英国医保体系国家医疗保险 体系参保 范围筹资管理体制基金使用医疗服务 体系英国全民医疗 保健全体 公民政府税 收实行政府统一 管理。卫生部 是英国医疗制 度的最高权力 机构，下设地 区和地段卫生 局，共三级。免费门诊 医疗、住 院医疗和 药品，但 要自付挂 号费。医疗服务分中 央、地区和地段 初级三级组织。 初级也称家庭或 通科医生服务。 全国每个通科医 生平均注册居民 数为2200人。 此外，还有私人 医院（主要由私 人保险支付其医 疗费用）。私人医疗 保险自愿购买 者(约占 总人口的 20%)目前，
7、已有30多家私人保险公司 ，提供保险项目多达200余种 主要分为三类：普通型；危急病型 和永久或长期型。卫生主管部门政 府病人医生医院税收 财政税收 穷人 消费者（全民）卫生拨款 干预，价格 国有化 工资 投资和 维护 消费服务医疗提供者一、国家医保模式英国运行机制二、国家医保模式英国优势与不足 具有全民性和平等性 引起卫生资源筹资分配的公平性 居民能享有免费或低廉的卫生服务，健康得到一 定保证； 由于能有效地发挥社区服务和严格转诊制度，对 卫生成本控制较为有效。 经费来源单一，政府负担过重； 卫生资源配置的高度计划性导致医疗服务体系 缺乏竞争性和活力，服务效率低； 过度利用医疗服务，医疗资源
8、浪费现象严重， 医疗保健费用增长过快。（人均医疗费用和增速 ） 医疗服务机构缺乏竞争优点存在 的问 题医护质量难以保证，接二连三发生医 疗丑闻。2013年，英国斯特福德医 院被爆出在2005年到2009年间，过 分强调成本控制、消极诊治患者，导 致1200名患者丧生。二、国家医保模式英国改革方向2011年6月，英国数千抗议者在伦敦 示威，抗议政府推出的医疗保险改革 将减少对卫生条件较差地区的资金支 持，进一步加剧医疗分配不平等状 况。二、国家医保模式英国改革方向2012年3月，卡梅伦政府推动的健康与社会保健法案获得签署后成为 法律，卡梅伦政府实行医改的目的是通过强化NHS体系内部的竞争，来提
9、高国民健康服务体系效率，同时削减医疗支出。主要内容包括：1、以民间社团作为NHS运营的核心：在全国各地成立医师受托管理公会 ，全科医生必须加入成为会员，医师受托管理公会负责掌握NHS大部分 预算，代表患者利益，对患者所需的医疗服务进行规划和设计，购买专科 和住院等医疗服务，签署医疗服务合同，向专科医生和医院付费，督促医 生合理医疗等。2、成立新的政府机构NHS管理委员会：负责对医师受托管理公会 进行监督，负责对医师受托管理公会的服务质量及效果进行评估3、减少中央集权，减少国民医疗体系中的官僚层级：取消151家初级卫 生信托保健机构和10家战略卫生署4、加强医疗机构之间的竞争:鼓励私人医院与NH
10、S竞争病人和服务目录Content社会保险模式社会保险模式德国德国二、社会保险模式德国 德国是世界上最早实施社会保障体制的国家，是社会导向型医疗体制的 典型代表。 政府和社会共同承担卫生领域的组织与管理职责，政府的主要作用是规 范而不是经营。 医疗保障方面以强制性社会法定保险为主（90%，约7000万人），自 愿性商业保险为辅（10%，约840万人）。 法定医疗保险对一定收入以下（2009年为4000欧元）的人有强制性要 求，保险费由雇员和雇主各承担50%，政府酌情补贴， 保险基金的分配 与缴纳额度无关，疾病风险由全社会成员共同承担。 德国医疗机构提供的服务范围十分广泛，公立医院的比例小于英国
11、但远 大于美国。 德国的医疗卫生体制具有明显的强制性和高福利性，十分强调医疗资 源的广泛覆盖能力和公平性，鼓励多元竞争，强调自我管理整体简介法定医 疗保险私人医 疗保险其他保 障体系义务参保人自愿参保人连带参保人享受政府医疗补贴的就业者月税前收入高于法定义务标准的雇员工伤事故保险法定护理保险养老保险等月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业 者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等 月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务 员、自由职业者、律师、军人等 投保者配偶及子女 二、社会保险模式德国医疗保险体系构成：法定医保为主，私人医保为辅n德国的医疗保障制度分为社会医疗保险和商业医疗保险两种。n
12、其中社会医疗保险强制实施,：保险对象包括收入在一定限额以下的所有在职人口以及退休人口、失业者、农 民等, 包括投保者家属。该制度由三方供款, 并实行自治, 其医疗保险机构及其联合会、医疗保险签约医 生及其联合会以及州医院协会均为自治机构。医疗保险机构与医疗机构之间是相互合作的伙伴关系。投保人可自由选择医疗保险机构和医疗服务机构, 并且实行医药分业经营。病人 享受医疗服务, 也需自负一定比例费用。社会医疗保险制度覆盖了90 %以上的人口, 再加上商业医疗保险制度, 全国共有 99 .5 %的人口享有医疗保障。n德国医疗保障坚持国家、雇主、个人三方负担原则, 国家在医疗保障方面的作用 主要表现在建
13、立医疗保险制度框架、实施医疗保障宏观调控及提供医疗保险资 金等方面。n德国的私营医疗保险占有部分市场份额, 对强制性医疗保险起着补充作用。二、社会保险模式德国制度核心点国家医疗保 险体系参保范围筹资管理体制基金使用医疗服务 体系目前享 受人数德国法定医 疗保险月税前收入低于 法定义务标准的 雇员、无固定收 入的雇员配偶和 子女、退休人 员、失业者、自 雇人员、义务 兵、大学生和就 业前的实习生。主要来源雇主和 雇员，政府不拨 款。全国没有统 一的保费率(平均 为13.5%),雇主和 雇员各一半。缴 费基数有上下限实行分散管理， 缴费率由各经办 机构自行确定。 鼓励竞争。经办 机构按地区、职 业
14、和行业共分8 类：地方、企 业、手工业、农 业、职员、工 人、海员、联邦 旷工保险局投保人自由 选择保险机 构；保险机 构与医疗服 务提供方签 订合同，并 支付医疗费 用。一般情 况下，被保 险人无需支 付费用，即 所谓的“实 物原则”医生分住 院和诊所 医生；诊 所治疗和 住院治疗 分开。病 人首先到 诊所就诊 ，医院不 直接接受 门诊，接 受由诊所 转来的病 人7200 万人私人医 疗保险主要是公共服务 行业中享受政府 医疗补贴的就业 者。(公务员、法 官、军人、自由 职业者、以及税 前收入高于法定 义务标准的雇员)主要是公共服务 行业中享受政府 医疗补贴的就业 者。(公务员、法 官、军人
15、、自由 职业者、以及税 前收入高于法定 义务标准的雇员)540万 人医保体系二、社会保险模式德国运行机制二、社会保险模式德国医疗保险组织( 区域、行业)代表委员会消费者医生医院管理雇主、雇员 自付部分费用 服务 医疗提供者合同、直接补偿 法定医疗保险的服务内容 疾病的预防与疾病的早期诊断 疾病的治疗 病愈后的身体康复 生病期间的护理 丧葬待遇 妇女孕期及哺乳期间的待遇 当病假超过6周时，投保者可从医疗保险机构领取 相当于基本工资80%的病假补贴二、社会保险模式德国性质管理方式占比公立医院由联邦、州或地区政府所有 和管理37%私立非营利性 医院/半公立医 院由宗教或慈善团体和各类基 金会捐资开办
16、40%私立医院为投资者所有，股份多为医 生所有23%医院系统介绍二、社会保险模式德国二、社会保险模式德国优势与不足 广覆盖，公平性高 医疗保险受保率大，受益率高 国家医疗保险制度同市场经济有机结合。保险机构独立、自 治 医疗保险费稳定增长，财源稳定 医疗保险体系受国家监控，内部竞争不足，存在资源浪费下 的问题-医疗资源配置不合理，利用效率不高； 现收现付的医疗保险基金造成纵向积累不充分，随着老龄化 的加深，有可能面临支付危机； 家庭成员随符合条件的雇员一起享受医疗保险的待遇，易造 成医疗费用快速增长-无法有效控制医疗费用不断上涨； 法定健康保险不断提高的费率，增加了雇主的人力成本，使 雇主竞争中处于劣势； 法定健康保险和商业健康保险的分离增加了高收入者逃避社 会责任的可能性
