内分泌性高血压的诊治一、概念n高血压是最常见的心血管疾病，其中约90%的 病因是原发性高血压，继发性高血压占一般 高血压人群的5%—10%或更高内分泌性和肾 血管性是继发性高血压的主要原因n内分泌性高血压是指原发性内分泌腺疾病作 为病因而导致的高血压n肾上腺疾病所引起的高血压, 是常见的内分 泌性高血压二、内分泌性高血压的范围及发生机制(一).下丘脑与垂体 1.生长激素(GH) 分泌过多GH分泌过多主要见于垂体生长激素瘤高血压是GH瘤 的重要表现之一18～43％的肢端肥大症患者可伴有高 血压GH引起高血压的机理可能与下列因素有关：⑴.GH促进水、钠潴留，引起细胞外液增多： ⑵.GH分泌过多，可促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮； ⑶.高水平的GH可使肾素-血管紧张素水平增高 ⑷.对血管壁的作用：GH使血管壁增厚，外周血管阻力增加2.催乳素(PRL) 分泌过多性高血压 催乳素(PRL) 分泌过多可产生高血压，抑制PRL分泌的药 物溴隐亭可使高血压症状改善，血压下降至接近正常 PRL导致血压升高的机理可能与PRL引起水钠排泄减少有 关 3、垂体后叶加压素分泌过多性高血压其升压作用的机理主要是：⑴.直接作用于血管,使其收缩,外周阻力增加，血压升高。
⑵.垂体后叶加压素可促使ACTH的分泌增加，直接促进肾上 腺皮质类固醇合成增多，使血压升高二）甲状腺 1.甲状腺功能亢进 特点是收缩压升高,舒张压降低，脉压增大主要因甲状腺 激素分泌过多、新陈代谢旺盛、心输出量增加所致甲状腺激素还可以直接或间接地引起血管平滑肌舒张，外 周阻力降低，因此舒张压降低，脉压增大 2.甲状腺功能减低 甲减时高血压的发生率约39%-60%甲状腺激素分泌减少 时，组织对氧的需要量减少，其血容量、血流量均减少， 而全身外周血流阻力增加，可能因此出现血压升高，主要 为舒张压升高当甲状腺功能恢复正常时，其血压可下降 ，部分病例的血压可下降到正常三）甲状旁腺功能亢进甲旁亢引起高血压的可能机制为 1.血钙升高，血管壁张力增加，血管平滑肌收缩增强 ，使血压升高 2.甲旁亢所致肾脏损害，引起肾源性高血压 3.血钙升高，肾素和儿茶酚胺的释放增加，使血压升 高四）肾上腺 1.嗜铬细胞瘤 其高血压的发生率在高血压病人中约占0. 6 %～1. 0 %这种 瘤持续或间断的释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩，总外周阻 力增大，血压升高 2.原发性醛固酮增多症其高血压的发生率在高血压病人中约占5%～13%。
其引起血 压增高的机制为： ⑴.醛固酮增多，使肾远曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水钠重吸收，钾丢失 ，导致钠水潴留，血容量增加 ⑵.细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对加压物质反应增强 ⑶.由于钠回收增多，促使动脉平滑肌内水潴留，导致血管壁肿胀、管腔狭 窄、外周阻力增加，使血压升高 3.Cushing综合征 高血压常见，见于70% 本病病人引起血压增高的机制有 ： ⑴.皮质醇与盐皮质激素受体结合，引起钠水潴留 ⑵.皮质醇使醛固酮、11-去氧皮质酮等盐皮质激素分泌 增多 ⑶.皮质醇升高，增加了血管对加压物质的反应性 ⑷.激活肾素-血管紧张素系统的，使血压升高 ⑸.皮质醇增多，加强了心脏收缩力，使心输出量增加 ⑹.皮质醇增多，抑制了抑制了舒血管的前列环素的合成 4.先天性肾上腺皮质增生 主要指11β-羟化酶缺陷、17α-羟化酶缺陷症 胆固醇孕烯醇酮孕酮11-去氧皮质酮皮质酮醛固酮17α-羟孕烯醇酮17α-羟孕酮11-去氧皮质醇皮质醇去氢异雄酮雄烯二酮睾酮雌激素雄激素17-羟化17-羟化11-羟化11-羟化肾上腺皮质各种类激素合成示意图5.肾上腺髓质增多 少见，国内1961 年才首次报道。
临床表现酷似嗜铬 细胞瘤，高血压发生机制仍为高儿茶酚胺血症，区别 在于影像学检查在肾上腺内外均未发现肿瘤，唯肾上 腺呈双侧增生体外试验证明,在雄性激素增多时,可作用于肾上腺皮质 改变其分泌方式,导致去氧皮质酮增多所致 （七）肾素瘤瘤型高血压 见于肾小球旁细胞瘤、肾胚胎细胞瘤、肾外产生肾素的 肿瘤由于肿瘤分泌大量的有活性的肾素，致血管紧张 素Ⅱ的量增多，强有力的收缩周围血管致高血压六）.性腺 （五）.胰腺高胰岛素血症引起高血压机制包括肾小管钠重吸收增加 、交感神经活性增高、调节离子转运的ATP 酶活性降低 、生长因子作用等三.现状n目前国内、外对继发性高血压的认识和研究很不够, 多为单中心的小样本的回顾性病例总结,特别对与内 分泌激素相关性高血压的知晓率、治疗率和控制率 较原发性高血压更低,n其病因常常被忽略以致错诊或误诊但如按1% ～ 10%的原醛症患病率、0.1% ～1%的嗜铬细胞瘤患病 率计算,在中国1亿6千万高血压病人中应发现160 ～ 1600万原醛症病人和16～160万嗜铬细胞瘤病人,而 对这些病人进行有效治疗的社会和经济效益显而易 见,但事实上所诊治的病人却远远低于上述估计的数 量。
n因此应重视对内分泌性高血压的研究和诊断四.几种内分泌性高血压的诊治（一）嗜铬细胞瘤 n嗜铬细胞瘤是来源于肾上腺髓质和肾上腺外嗜铬组织的 分泌儿茶酚胺的肿瘤，约85%位于肾上腺髓质，15%位 于肾上腺，是内分泌性高血压的重要原因，可导致心、 脑、肾血管系统的严重并发症n近年有学者报告其在高血压人群中的患病率约为1.9% 大多数的病例如能及早诊治，可以治愈；但严重者病 情凶险，变化多端，且有约10%为恶性肿瘤n如能早期诊断、早期治疗，大多数嗜铬细胞瘤是临床可 治愈的一种继发性高血压 （一）嗜铬细胞瘤 1.临床表现 嗜铬细胞瘤的主要症状是高血压，可为阵发性、持续性或 在持续性高血压的基础上阵发性加重 ⑴.阵发性高血压型：肿瘤在较短期间内有大量儿茶酚胺释放入血所致平时血 压正常或固定于较高水平发作时血压骤升，可高达200 ～300/150～180mmHg感胸部不适、紧束感、呼吸加快 ，随后心跳加速，伴剧烈头痛、心悸、手抖、面色苍白、 四肢发凉、出冷汗发作时间短则数分钟，长则几小时 一般降压药治疗常无效发作终止血压恢复正常或固定于 较高水平，病人感觉疲乏无力，精神不振本型血压升高可为自发型或在多种因素下诱发（一）嗜铬细胞瘤⑵.持续性高血压型： 由于肿瘤持续不断分泌儿茶酚胺所致。
表现与原发性高血 压形似，不同之成在于本病患者有不同程度的肾上腺素和 去甲肾上腺素分泌过多的表现，如怕热、多汗、消瘦、疲 乏、精神紧张、焦虑恐惧、心动过速等表现 ⑶.高血压与低血压交替发作型； 发病机制可能是肿瘤分泌大量儿茶酚胺导致血压突然升高 ，小静脉和毛细血管前动脉强烈收缩，以致毛细血管和组 织缺氧、通透性增加、血浆渗出、血容量减少而使血压下 降另一方面由于强烈收缩的小动脉对儿茶酚胺的敏感性 降低也可导致血压下降当血压下降时又可反射性地引起 儿茶酚胺分泌增多，使血压又迅速回升一）嗜铬细胞瘤n本病由于儿茶酚胺分泌过多，出现基础代谢 增高，糖、脂肪和电解质代谢紊乱的表现 也可出现全身多系统的症状如儿茶酚胺性心 脏病、腹部肿块、消化系统、泌尿系统、血 液系统n嗜铬细胞瘤还是多发性内分泌腺瘤病(MEN)Ⅱ 型的主要病变，可同时或先后发生甲状腺髓 样癌、甲旁亢、垂体瘤、胰腺肿瘤等疾病 （一）嗜铬细胞瘤2.诊断 ⑴.激素及代谢产物的测定 ①血浆儿茶酚胺测定：NE、E ②尿儿茶酚胺测定：24小时尿儿茶酚胺总排量明显增高（ ≥100-200μg）具有肯定的诊断意义 ③尿VMA、HVA测定 ④尿甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN） 测定。
近年来认为测定血或尿中的MN、NMN可提高嗜铬细胞 瘤的诊断符合率,特别是对儿茶酚胺水平正常的病人可减少假 阴性一）嗜铬细胞瘤⑵.药物试验①.组胺激发试验：用于血压在150/100以下者快速静脉注射 组胺后2分钟内血压上升大于60/40mmHg，且持续5min以上 为阳性本试验假阳性结果很少见 ②.胰高血糖素激发试验：注射胰高血糖素后如血压比最高冷 压试验高出20/10mmHg为阳性，结果阳性率比组胺试验高 ③.可乐定抑制试验：其目的是排除由精神紧张导致的血浆儿 茶酚胺增高 ④.酚妥拉明抑制试验：适用于血压在170/110mmHg以上的患 者注射酚妥拉明2min后血压下降大于35/25mmHg并持续3- 5min为阳性这种试验特异性较差，其他高血压也会出现假 阳性，结果只能提示嗜铬细胞瘤的可能 （一）嗜铬细胞瘤⑶.定位诊断n影像学检查 CT扫描和MRI：对肾上腺的肿瘤阳性率很高，但对肾上腺 外肿瘤可靠性差 131 I-间碘苄胍(MIBG)显像诊断具有较高的特异性和灵敏 性，对极小肿瘤和肾上腺外肿瘤诊断有独到之处n经皮静脉插管测定腔静脉不同水平的儿茶酚胺浓度，对 于肿瘤大体部位的定位诊断有一定帮助，对CT及MRI的检 查也有极大的指导意义。
（一）嗜铬细胞瘤3.治疗（1）原发病的治疗： 大多数嗜铬细胞瘤为良性，可手术切 除而得到根治 （2）降压药的应用： 手术前常应用α受体阻滞剂以控制高 血压,可防止手术时血压大幅度波动以及肿瘤切除后的血压 下降常用的降压药物： α-受体阻断剂： 酚妥拉明、 酚苄明是非选择性α-受体阻断 剂，哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪为选择性突触后α1受体 阻滞剂等 β-受体阻断剂： 用于阻断血管和心肌上的β受体,治疗心率增 加等常用的β受体阻断剂均可应用,如普萘洛尔、美多心安 、艾司洛尔等 （二）原发性醛固酮增多症n肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮所致，以高血 压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为特征 1.分类 （1）醛固酮分泌性腺瘤 （2）肾上腺皮质增生特发性醛固酮增多症原发性肾上腺增生糖皮质激素抑制性醛固酮增多症（3）肾上腺皮质癌（4）异位醛固酮分泌性肿瘤（二）原发性醛固酮增多症2.临床表现 醛固酮高血压钠、水潴留高钠血症排钾低血钾肌无力 软瘫代谢性 碱中毒多尿糖耐量 减低血容量细胞外液（二）原发性醛固酮增多症3.诊断 （1）筛查试验 ① 血钾：低血钾 ②血浆肾素活性（PRA）测定：是筛选和鉴别原醛最主要的方法。
③血浆醛固酮浓度( PAC)与血浆肾素活性( PRA)的比值( PAC /PRA) ：为 筛查原醛症简便而迅速的方法直立位时,该比值大于30 需考虑原醛症 （2）确诊试验 ①.口服高钠试验：高盐饮食后不能将尿醛固酮抑制11ug/24h 以下者可确 诊原醛症 ②.静脉高钠试验：静滴氯化钠后不能将血醛固酮水平抑制到166. 2 pmol/L 以下者,可确诊为原醛症 ③.氟氢可的松抑制实验：口服氟氢可的松血醛固酮未被抑制138.5pmol/L 以下者,可确诊为原醛症 （3）分型诊断 肾上腺CT扫描或MRI， 肾上腺核素显像(碘化胆固醇扫描) 有助于鉴别同属原醛的腺瘤和增生, 必要时可行双侧肾上腺静脉插管取血测 醛固酮检查二）原发性醛固酮增多症4.治疗（1）原发病的治疗：醛固酮腺瘤患者首选手术切除肾上腺肿 瘤，原发性肾上腺增生患者行肾上腺大部切除或单侧肾上腺 切除术手术效果好对于GRA 患者可予地塞米松0. 5～2 mg/d ，用药后4 周左右症状缓解，一般低血钾较高血压易纠 正 （2）降压药的应用：首选螺内酯 ，疗效欠佳时可加用其他 降压药（三）假性醛固酮增多症 n又称Liddle综合征，是一种常染色体显性遗传的继 发性高血压 n发病机制 本病为肾小管远端先天性遗传缺陷，导 致远端肾小管及集合管的钠通道被过度激活，钠重 吸收增强，钾的排泄增多，形成高钠、低钾血症。
高钠使肾素-血管紧张素-醛固酮系统发生明显抑制 n临床表现 临床上以高血压、低血钾、低醛固酮、 低肾素活性和代谢性碱中毒为主要表现，类似原发 性醛固酮增多症不同的是用醛固酮拮抗螺内酯无 效，而用肾小管钠回收抑制剂氨苯喋啶治疗有效， 肾上腺影像检查正常四）Cushing综合征 n为多。