骨科术后快速康复

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1、 浙江大学医学院附属第一医院林向进骨科术后快速康复（骨科术后快速康复（ERASERAS）目录 ERASERAS理念的起源、含义理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示哪些因素影响着患者术后康复？BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素ERAS 一个崭新的理念ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学Henrik

2、Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.减少创伤及应激减少创伤及应激ERASERAS理念的核心理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视 微创理念微创理念ERASERAS能为骨科术后患者带来什么能为骨科术后患者带来什么 ？丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院 对骨科患者应用ERAS做了研究 研究医院： 丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院 入选患者 年龄在40岁以上（94%60）的

3、535例因髋部骨折入院患者 其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院 研究方案：J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折 入院患者ERAS组 （n=357）对照组 （n=178）评价 术后并发症 LOS 12月后死亡率ERAS减少患者术后并发症J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识 混乱两组有差异。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=

4、0.16p0.001卒 中意 识 混 乱急 性 心 衰急 性 心 梗肺 炎GI 出 血尿 潴 留尿 路 感 染事件发生率（%）对照组 ERAS组并发症发生率（%）P=0.002ERAS缩短患者住院时间J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS ，住院时间（LOS）显著缩短P0.001患者死亡率患者死亡率ERAS减少患者死亡J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.骨折后时间 （天）社区居民：1.000.750.501.000.7 50.5 001002003004005000100200300

5、400500总体人群：患者生存率患者生存率23% 29%12% 23%P=0.2P=0.02参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）ERAS组对照组丹麦维尼欧医院 对骨科患者应用ERAS做了研究Injury. 2006 Dec;37 Suppl 5:S31-5. 研究医院： 丹麦维尼欧医院哥本哈根大学比斯佩贝尔医院 入选患者 307例患者纳入该项研究，髋关节及膝关节置换术共计329例，其 中初次一期全髋关 节置换术及初次全膝关节置换术共243例。 研究方案： 医院为入选的髋/膝关节置换患者设计了一套快速康复治疗方案， 随访3个月内再入院率以及22项患者指标和11项患者满意度参数 。

6、ANORAK-HH研究93%接受ERAS的患者5天内即可出院Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):168-73手术 类型患者 人数年龄LOS5天内出院 （%）中位范围平均中位范围一期单侧THA1446731903.8411795一期双侧THA75139775.773743THA修复术197744908.3413453一期单侧TKA997037873.942794一期双侧TKA1465.542836.0631043TKA修复术196234833.942989一期单膝单侧45350783.0324100一期单膝双侧166-3.03-100总体3076731904.2413493膝

7、、髋关节置换术后行ERAS患者的LOS及出院情况骨科术后行ERAS，患者再入院风险低Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):168-73患者3个月内再入院风险为6.5%307例患者当中，仅有20例患者因感染、DVT以及手术伤口等问题再入院治疗，风险仅为6.5%。因此，行ERAS患者再入院风险低！目录 ERAS理念的起源、含义 如何实施如何实施ERASERAS ERAS理念的应用现状与启示ASGBI专门发布快速康复方案实施指南 指导ERAS实施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - Decemb

8、er 20092009年， 大不列颠及爱尔兰外科 医师协会（ASGBI） 专门发布快速康复方 案实施指南 来指导ERAS实施Part 1：术前操作术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009ERAS：一系列围手术期措施的综合应用术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛

9、术前措施体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009术前咨询和培训术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery 2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育ASA指南对禁食时间的推荐 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthes

10、iology 2002; 96:100417建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉 克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林

11、霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑 克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉 克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术 (复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑 (仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔 手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外

12、科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)万古霉素Ann Surg 2011;253:10821093我国卫生部于4月下发 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 （3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （4）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （5）加强抗菌药物购用管理。 （6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 （7）定期开展

13、抗菌药物临床应用监测与评估。 （8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 （9）严格医师和药师资质管理。 （10）落实抗菌药物处方点评制度。 （11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不 超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控 制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不 超过24小时重点内容：http:/ 2011;

14、149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛”术前 术中 术后为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155围手术期预防镇痛的机制Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985荟萃分析： 使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行

15、术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs. 2003;63(24):2709-23.我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期Part 2：围手术期措施术前咨询和培训 禁食要求 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009NICE 2008指南： 围手术期患者的体温应不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5， 失血量显著减少Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究， 通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。Anesth Analg 2000;91:978 8