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1、 胆胆 道道 感感 染染 肝外胆管解剖示意图肝外胆管解剖示意图摘自：Townsend. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed 【概述概述】胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊 炎和胆管炎。炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过可分为急性、亚急按发病急缓和病程经过可分为急性、亚急性、和慢性炎症。性、和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖， 而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石而致胆道感染。胆道感染的反复
2、发作又是胆石 形成的重要致病因素和促发因素。形成的重要致病因素和促发因素。【病理变化病理变化】单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊穿孔胆管炎胰腺炎uu急性胆囊炎急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎uu慢性胆囊炎慢性胆囊炎uu急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎案例案例4-3-34-3-3患者女性，患者女性，7373岁，因岁，因“ “右上腹痛右上腹痛2 2天，加剧并畏寒、天，加剧并畏寒、 发热一天发热一天” ”于于20112011年年2 2月月1010日入院。日入院。患者患者2 2天前进食油腻食物后出现右上腹痛，呈持续天前进食油腻
3、食物后出现右上腹痛，呈持续 性胀痛，无向他处放射，无恶心、呕吐。今日右上性胀痛，无向他处放射，无恶心、呕吐。今日右上 腹痛加重并向背部放射，伴有畏寒、发热，有恶心腹痛加重并向背部放射，伴有畏寒、发热，有恶心 ，食欲下降。，食欲下降。 体格检查：体格检查：T 38T 38，P102P102次次/ /分，分，R 20R 20次次/ /分，分， BP150/90mmHgBP150/90mmHg，急性病容，皮肤、巩膜无黄染，急性病容，皮肤、巩膜无黄染， 腹部稍膨隆，无胃肠型、蠕动波，全腹软，右上腹腹部稍膨隆，无胃肠型、蠕动波，全腹软，右上腹 压痛、反跳痛，有紧张，压痛、反跳痛，有紧张，MurphyMu
4、rphy s signs sign（+ +），肝），肝 脾未触及肿大，肝区叩痛（脾未触及肿大，肝区叩痛（+ +），移动性浊音（），移动性浊音（- -） ，肠鸣音减弱。，肠鸣音减弱。案例案例4-3-34-3-3检验：检验：血常规血常规 WBC 11.19109/LWBC 11.19109/L，N 0.816.N 0.816.中性中性 粒细胞计数粒细胞计数 9.13109/L9.13109/L。尿常规尿常规 潜血（潜血（- -），蛋），蛋 白白 + +，尿胆原（，尿胆原（+ +）。）。 肝功能肝功能 总胆红素（总胆红素（TBILTBIL） 16.5mol/L(5.0-19.0)16.5mol/L(
5、5.0-19.0)直接胆红素（直接胆红素（DBDB） 8.1mol/L(2.0-7.0)8.1mol/L(2.0-7.0)，间接胆红素（，间接胆红素（MBMB） 8.4mol/L(5.0-14.0)8.4mol/L(5.0-14.0)。尿淀粉酶（尿淀粉酶（AMSAMS）105/L105/L （5-6405-640）。）。血培养（血培养（- -）辅助检查：辅助检查：B B超超 胆囊肿大，胆囊肿大，104mm51mm104mm51mm，胆，胆 囊壁光滑，厚囊壁光滑，厚3mm3mm，内见异常高回声，内见异常高回声1 1个，个， 3mm3mm3mm3mm。CT CT 胆囊饱满，壁明显增厚，肝内胆胆囊饱
6、满，壁明显增厚，肝内胆 管稍扩张，胆总管下端见一高密度圆形结石影。管稍扩张，胆总管下端见一高密度圆形结石影。问题：问题：1. 1.本病例的诊断有哪些什么？本病例的诊断有哪些什么？2. 2.需与哪些疾病鉴别？需与哪些疾病鉴别？急性胆囊炎急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细是胆囊发生的急性化学性和（或）细 菌性炎症，约菌性炎症，约80-95%80-95%的病人合并有胆囊结的病人合并有胆囊结 石，称结石性胆囊炎；石，称结石性胆囊炎；5-10%5-10%的病人未合的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。急性胆囊炎急性胆囊炎致病菌：致病菌： 大肠杆菌、克雷伯菌、厌氧菌
7、、链球菌大肠杆菌、克雷伯菌、厌氧菌、链球菌 病理：病理：单纯性、化脓性、单纯性、化脓性、坏疽性、穿孔性四型临床表现临床表现：1. 1. 中上腹和右上腹中上腹和右上腹阵发性绞痛阵发性绞痛，并有右肩胛下区，并有右肩胛下区的放射痛。饱餐油腻诱发。的放射痛。饱餐油腻诱发。2. 2. 常伴恶心和呕吐。常伴恶心和呕吐。3. 3. 发热一般在发热一般在38383939，无寒战。，无寒战。体格检查体格检查右上腹有压痛和肌紧张。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲（墨菲（MurphyMurphy）征）征 阳性阳性。部分病人可触及肿大胆囊部分病人可触及肿大胆囊101015%15%病人可有轻度黄疸。病人可有轻度黄疸。实验室检
8、查实验室检查白细胞计数常有轻度增高，一般在白细胞计数常有轻度增高，一般在10-10- 151015109 9/L/L 。超过超过201020109 9/L/L提示病变严重，发展为提示病变严重，发展为 胆囊坏疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎。胆囊坏疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎。血清胆红素升高血清胆红素升高85umol/L85umol/L提示胆总管结石提示胆总管结石 或肝功能损害；或肝功能损害；SGOTSGOT和和SGPTSGPT升高提示有肝脏损害升高提示有肝脏损害淀粉酶也可升高。淀粉酶也可升高。影像学影像学B B超超 胆囊肿大、壁厚、结石影胆囊肿大、壁厚、结石影CTCT、MRI MRI 胆囊肿大、周
9、围积液、壁厚胆囊肿大、周围积液、壁厚治疗治疗非手术治疗非手术治疗禁食、抗感染、解痉止疼、消炎利胆、支持治疗禁食、抗感染、解痉止疼、消炎利胆、支持治疗手术治疗手术治疗胆囊切除术胆囊切除术 胆囊造口术胆囊造口术超声或超声或CTCT引导经肝胆囊穿刺引流术（引导经肝胆囊穿刺引流术（PTGDPTGD）慢性胆囊炎慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约是急性胆囊炎反复发作的结果，约70%70% 95% 95% 的病人合并胆囊结石。由于炎症结石的反的病人合并胆囊结石。由于炎症结石的反 复刺激，囊壁增厚，与周围组织粘连。复刺激，囊壁增厚，与周围组织粘连。临床上病人多数有胆绞痛病史，尔后有临床上病人多数有胆绞痛
10、病史，尔后有厌厌 食、腹胀、嗳气等消化道症状食、腹胀、嗳气等消化道症状，出现右上腹部，出现右上腹部 和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体检时右上腹胆囊区有轻度压痛和不适感体检时右上腹胆囊区有轻度压痛和不适感 ，MurphyMurphy征呈阳性。征呈阳性。B B超超( (首选首选) )检查可确诊。检查可确诊。 对伴有胆石征者均应行胆囊切除术，不手术者对伴有胆石征者均应行胆囊切除术，不手术者 应限制饮食，服用消炎药。应限制饮食，服用消炎药。急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)(AOSC)是在急性胆管炎的基础上，由于未能及时是在急性胆
11、管炎的基础上，由于未能及时解除胆道梗阻解除胆道梗阻( (肝外胆管结石?)，感染进一部加重，感染进一部加重: :胆道感染胆道感染三联症三联症( (Charcot三联征)（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克休克 、神经中枢系统受抑制、神经中枢系统受抑制表现，即表现，即Reynolds Reynolds 五联五联征征。是一种急性重症型胆管炎。是一种急性重症型胆管炎。【治疗治疗】1. 1. 紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆紧急手术解除梗阻，及早有效地降低胆 管内压力。管内压力。2. 2. 抗休克、防治肾功能衰竭抗休克、防治肾功能衰竭3. 3. 纠正水电解质失衡纠正水电解质失衡4. 4. 联合、足量、广谱使用抗生素联合、足量、广谱使用抗生素经皮肝穿刺胆道引流术（经皮肝穿刺胆道引流术（PTCDPTCD）胆总管切开减压，胆总管切开减压，T T管引流术管引流术 适用于适用于急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗，目的是紧急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗，目的是紧 急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压急手术解除梗阻，及早有效地降低胆管内压力。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的力。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的 梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病的严梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病的严 重而最常见的并发症，应注意发现和处理。重而最常见的并发症，应注意发现和处理。
