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1、第五篇 泌尿系统疾病 慢性肾衰竭（Chronic Renal Failure Chronic Renal Failure 1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生 原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化 的因素、透析疗法。讲授目的和要求讲授主要内容概述 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗(一）、定义：慢性肾衰竭(chronic renal failure，） 是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基 础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。概 述 （二）、分期n肾储备能力下降期： GFR降至正常的5080，无症状n氮质血症期
2、：GFR降至正常的20，血肌酐升高( 450mol/L)，轻度贫血、多尿、夜尿n肾衰竭期：GFR低至正常的102，血肌酐显著升高 (450-707mol/L)，明显贫血、夜尿增多及水电解质失调 ，并可有轻度胃肠道、心血管系统症状n尿毒症期：GFR低于正常的10，血肌酐707mol/L， 肾衰的临床表现和血生化异常显著25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临 床 表 现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期病 因n 肾小球肾炎n 糖尿病肾病n 高血压肾病n 多囊肾n 梗阻性肾病 发病机制1.健存肾单位日益减少当不同病因导致病变肾单位的功能丧失，肾功能 只能由健存肾单位来代偿随着病变进
3、展，健存肾单 位日益减少，当健存肾单位减少到不足以维持正常的 泌尿功能时，内环境开始发生紊乱，出现肾衰的症状 。病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能代偿仍不全肾功能衰竭2.矫枉失衡当肾单位GFR进行性减少以致某一溶质的滤过减少时 ，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来 促进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能 产生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症 状，加重病情的发展。p GFRP的排泄高血P、低血Ca2+ 刺激PTH分泌 肾小管排P血P正常 pGFR（肾功能进一步恶化）P的排泻PTH的分 泌但也不足以排泄过多的P血P、血Ca2+刺激 PTH分泌继发性甲
4、状旁腺功能亢进溶骨作用 骨P释放，同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周 围神经病变和皮肤瘙痒等症状。矫枉失衡GFR(矫枉) 浓度正常机体损害 (失衡)(促进排泄)血中某物质(P)某因子(PTH) 3.肾小球过度滤过肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭 。80年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为高灌注 、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存 肾单位进行性毁损的重要原因。4.肾小管- 肾间质损害近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的 作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的 慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程 度有关。此外，
5、肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎 缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至 终末肾衰竭的主要原因。5.尿毒症毒素学说尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内 蓄积所致，限制饮食中的蛋白质摄入量，可减轻尿 毒症的症状，而通过透析治疗清除体内的代谢废物 可明显改善尿毒症患者的症状。6.脂质代谢紊乱高脂血症可激活单核-巨噬细胞，促进其 在肾脏组织的迁徙和聚集，释放生物活性物质 ，导致肾脏损害。尿毒症各种症状的发生机制1、水、电解质和酸碱平衡失调2、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） 中分子毒性物质（激素等） 大分子毒性物质（胰升糖素等）3、肾的内分泌功能障碍 （
6、一）水、电解质和酸碱平衡失调1、钠、水平衡失调2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 临床表现 （二）各系统症状 1、心血管和肺症状（1）高血压 大部分患者有不同程度高血压 （2）心力衰竭 常见死亡原因之一。其原因大都与钠、水潴留及高血 压有关，但亦有部分病例可能与尿毒症心肌病有关。在尿 毒症时常有心肌病表现，如心脏扩大、持续性心动过速、 奔马律、心律失常等。 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者 可见于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯 心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致。（4）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是
7、主要死亡 原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥 样硬化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认 为与血PTH增高也有关。（5）呼吸系统症状 酸中毒呼吸深而长肺水肿尿毒症肺炎（肺部X线示 “蝴蝶翼”）（1）贫血肾衰常有贫血，是正常色素性正细胞性贫血。2、血液系统表现 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵，RBC膜的脆性，易于破坏;*肾血管内有纤维蛋白沉着，妨碍RBC在血管内流动，RBC受到机械损伤而破裂。 铁的再利用障碍 出血贫血发生的机制（2）出血倾向患者常有出血倾向，可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、 月经过
8、多、外伤后严重出血、消化道出血等。目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数 量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板 第三因子释放减少等。部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀 菌的能力减弱，容易发生感染。（3）白细胞异常3、神经、肌肉系统症状 n疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一。n其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并 可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉孪和呃逆等。n尿毒症时常有精神异常、惊厥、昏迷等。肾衰晚期常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚。患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉
9、障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。4、胃肠道症状n 食欲不振（常见的最早期表现）n 恶心、呕吐n 口气常有尿味n 消化道出血n 病毒性肝炎（透析患者发病率较高）5、皮肤症状 n 皮肤搔痒（常见症状）n 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）6、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：n 纤维性骨炎n 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病)n 骨质疏松症n 肾性骨硬化症肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和 骨硬化VitD代谢障碍 佝偻病和骨软化酸中毒 ：促进骨盐的溶解；干扰1，25-（OH）2D3合成， 抑
10、制肠对钙磷的吸收7、内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长。小儿性成熟延迟。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。（1）病因n 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常。n 单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞功能障碍。8、易于并发感染（2）尿毒症常见的感染n 肺部感染n 尿路感染n 皮肤感染n 透析患者可发生动静脉瘘感染n 肝炎病毒感染9、代谢失调及其他 体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛 素量会减少） 高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正） （一）基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有 一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、 肾结 核、 高钙血症
11、肾病等。诊断标准（二）寻找促使肾衰竭恶化的因素n 血容量不足n 感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）n 尿路梗阻（结石）n 心力衰竭和严重心律失常n 肾毒性药物抗生素、X线造影剂n 急性应激创伤（严重创伤、大手术）n 高血压n 高钙血症、高磷血症或转移性钙化治 疗（一）治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 （二）延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行1、饮食治疗（1）限制蛋白饮食 每天给予06gkg的蛋白质尚可基本满足机体的 生理需要。GFR降至50m1min以下时，便必须进行适 当的蛋白质限制。蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整n GFR1020m1min 每日用0.6gkgn GFR20m1min 每日可加5gn GFR707mol/L且开始出现尿毒症症状时，便 应开始透析。n 血液透析n 腹膜透析（四）替代治疗、肾移植复习思考题n慢性肾功能不全的分期。n慢性肾衰的发病机制。n慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产 生原理。n促进慢性肾衰恶化的因素。n慢性肾衰的治疗。
