冠状动脉搭桥手术的配合 课件

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1、冠状动脉搭桥手术的冠状动脉搭桥手术的 配合配合河南省人民医院手术部河南省人民医院手术部李丹丹李丹丹冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病简称冠心病 ，是西方国家造成死亡的主要原因。我国虽是，是西方国家造成死亡的主要原因。我国虽是 冠心病的低发国家，但近冠心病的低发国家，但近2020年来发病率有明显年来发病率有明显 上升趋势。多在中年以上发病，男性发病率与上升趋势。多在中年以上发病，男性发病率与 死亡率明显高于女性。死亡率明显高于女性。n n主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔 组织增生、纤维化、钙化，形成粥样硬化斑块组织增生、纤维

2、化、钙化，形成粥样硬化斑块 ，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。主要侵犯，造成管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。主要侵犯 冠状动脉主干及其近端分支，左冠的前降支与冠状动脉主干及其近端分支，左冠的前降支与 回旋支发病率较右冠高。回旋支发病率较右冠高。目前治疗冠心病的方法目前治疗冠心病的方法冠心病内科药物治疗介入治疗外科治疗冠心病的外科手术冠心病的外科手术n n什么是什么是冠状动脉搭桥术？冠状动脉搭桥术？ Coronary Artery Coronary Artery Bypass Bypass Grafting Grafting (CABG)(CABG)（冠状动脉（冠状动脉旁路旁路移植术移植术 ）n n利用

3、患者自身的血管（乳内动脉、大利用患者自身的血管（乳内动脉、大 隐静脉等）在主动脉或其分支与病变隐静脉等）在主动脉或其分支与病变 以远的冠状动脉之间建立一条旁路，以远的冠状动脉之间建立一条旁路， 这条旁路即称这条旁路即称“ “桥桥” ”，这项外科手术技术，这项外科手术技术 即称为即称为“ “冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术” ”，简称，简称“ “搭桥搭桥 术术” ”。血液从主动脉通过这支桥流向原。血液从主动脉通过这支桥流向原 来缺血的心脏区域，从而恢复心脏正来缺血的心脏区域，从而恢复心脏正 常血液供应、改善心肌缺血、消除心常血液供应、改善心肌缺血、消除心 绞痛。绞痛。解剖解剖前降支 廻旋支对角支钝缘

4、支右冠解剖解剖1、升主动脉 2、左主干 3、左前降支对角支 4、廻旋支钝缘支 5、右冠 后降支左室后支手术体位手术体位n n仰卧位，胸下垫软垫。双腿抬仰卧位，胸下垫软垫。双腿抬 高高15-2015-20。双腿微曲，膝关节。双腿微曲，膝关节 外展。外展。手术方式n 1、体外循环下: 人工心肺机辅助n 2、非体外循环（心脏跳动）下n 3、并行循环心脏不停跳手术物品手术物品n n成人体外器械、体外基础包、体外电成人体外器械、体外基础包、体外电 锯、搭桥加器械、搭桥胸撑、成人关锯、搭桥加器械、搭桥胸撑、成人关 胸加器械、体外灯胸加器械、体外灯把把、搭桥敷料、一、搭桥敷料、一 次性敷料包次性敷料包手术物

5、品手术物品n n1#7#1#7#慕思线、慕思线、0 6,070 6,07，0808，03prolene03prolene线、线、7*17,4*127*17,4*12无损伤线、无损伤线、0202，0404可吸收线可吸收线手术物品手术物品n n电刀笔、吸引器皮条、弹力绷带、电刀笔、吸引器皮条、弹力绷带、棉垫、静脉夹持器、冠脉刀片、棉垫、静脉夹持器、冠脉刀片、血管夹、主动脉打孔器、骨蜡、血管夹、主动脉打孔器、骨蜡、小号，中号钛夹、胸管、钢丝、小号，中号钛夹、胸管、钢丝、分流栓、心表固定器、喷雾系统、分流栓、心表固定器、喷雾系统、罂粟碱、肝素、温盐水、罂粟碱、肝素、温盐水、 2222号套管针号套管针1

6、0ml,20ml,50ml10ml,20ml,50ml注射器、注射器、手术物品手术物品手术配合手术配合n n1 1、消毒：上至颌下、颈部，两侧至腋中线、消毒：上至颌下、颈部，两侧至腋中线 ，会阴部，双下肢，双足。，会阴部，双下肢，双足。n n2 2、铺巾：常规铺巾。、铺巾：常规铺巾。n n3 3、固定电刀、吸引器，将器械盘置于病人、固定电刀、吸引器，将器械盘置于病人 大腿处，下垫高敷料，防止压伤病人会阴大腿处，下垫高敷料，防止压伤病人会阴 部。部。n n4 4、取大隐静脉、取大隐静脉一般首选左下肢大隐静脉，取左下肢外旋一般首选左下肢大隐静脉，取左下肢外旋外转位，用外转位，用22#22#刀片于内

7、踝部大隐静脉处切刀片于内踝部大隐静脉处切 开皮肤开皮肤 ，游离大隐静脉后切断，远端用，游离大隐静脉后切断，远端用7#7#线扎闭，近端将线扎闭，近端将 橄榄针头置于血管内，用橄榄针头置于血管内，用7#7#线固定后，连接线固定后，连接20 ml20 ml 肝素水注射器，推肝素盐水，检查血管是否通畅，肝素水注射器，推肝素盐水，检查血管是否通畅， 满意后用组织剪沿大隐静脉走向剪开皮肤，从远端满意后用组织剪沿大隐静脉走向剪开皮肤，从远端 开始逆行游离大隐静脉，开始逆行游离大隐静脉，1#1#线结扎分叉处血管，游线结扎分叉处血管，游 离足够长度后，剪断血管，近心端用离足够长度后，剪断血管，近心端用7#7#线

8、结扎，中线结扎，中 号钛夹加固。取下来的大隐静脉用肝素水尾巴垫包号钛夹加固。取下来的大隐静脉用肝素水尾巴垫包 裹，妥善保管，备用。裹，妥善保管，备用。 002 2可吸收缝合皮下，可吸收缝合皮下， 00 可吸收缝皮，弹力绷带加棉垫加压包扎下肢。可吸收缝皮，弹力绷带加棉垫加压包扎下肢。 （取静脉的器械单独放置，特别是电刀头，防（取静脉的器械单独放置，特别是电刀头，防 止电烧伤）止电烧伤） 文字性内容较多，可考虑改口头文字性内容较多，可考虑改口头 叙述叙述n n5 5、取内乳动脉、取内乳动脉正中劈开胸骨，用内乳动脉胸撑撑开胸骨，使左正中劈开胸骨，用内乳动脉胸撑撑开胸骨，使左 侧胸廓抬高，将手术床偏向

9、左侧，推开左侧纵膈侧胸廓抬高，将手术床偏向左侧，推开左侧纵膈 胸膜，用电刀（功率调至胸膜，用电刀（功率调至2525）距离胸骨）距离胸骨1cm1cm左右，左右， 平行于左乳内动脉走行切开胸内筋膜，上至第一平行于左乳内动脉走行切开胸内筋膜，上至第一 肋间隙，下至剑突，将内乳动脉及其伴行组织从肋间隙，下至剑突，将内乳动脉及其伴行组织从 肋软骨和肋间隙表面游离下来，肋间血管分支用肋软骨和肋间隙表面游离下来，肋间血管分支用 小号钛夹夹闭，静脉剪剪断。在断内乳动脉前，小号钛夹夹闭，静脉剪剪断。在断内乳动脉前， 通知麻醉医生推注肝素，全身肝素化后，横断动通知麻醉医生推注肝素，全身肝素化后，横断动 脉，远端夹

10、血管夹。脉，远端夹血管夹。开放内乳动脉，观察流量满开放内乳动脉，观察流量满 意后，哈巴狗钳暂时夹闭意后，哈巴狗钳暂时夹闭，罂粟碱水尾巴垫包裹，罂粟碱水尾巴垫包裹 ，放于胸腔备用。，放于胸腔备用。n n6 6、探查心脏、探查心脏电刀切开心包，悬吊。探查心脏，确定搭桥电刀切开心包，悬吊。探查心脏，确定搭桥 方式。如需在心脏停跳下操作，在探查心方式。如需在心脏停跳下操作，在探查心 脏后建立体外循环。如为不停跳，需准备脏后建立体外循环。如为不停跳，需准备 心表固定器、吹雾系统、易扣。心表固定器、吹雾系统、易扣。体外循环建立体外循环建立n n1 1、无名动脉开口下方（主动脉）、无名动脉开口下方（主动脉）

11、n n2 2、右心耳（腔房管）、右心耳（腔房管）n n3 3、主动脉根部（冷灌针）、主动脉根部（冷灌针）常规建立体外循环，根据需要可不套带，开常规建立体外循环，根据需要可不套带，开 机转流后心包内置冰泥，保持心脏局部低机转流后心包内置冰泥，保持心脏局部低 温。温。缝线的选择缝线的选择n n乳内动脉选用乳内动脉选用0808或或07prolene07prolene线，大隐静脉线，大隐静脉 远端用远端用07prolene07prolene线，近端用线，近端用06prolene06prolene线。线。n n全动脉化，远端吻合用全动脉化，远端吻合用08prolene08prolene线，近端线，近端

12、主动脉吻合用主动脉吻合用07prolene07prolene线。线。修剪桥血管修剪桥血管吻合乳内动脉时，先松开血管夹，观察血流吻合乳内动脉时，先松开血管夹，观察血流 量量后夹闭，后夹闭，根据吻合部位确定乳内动脉的根据吻合部位确定乳内动脉的 长度长度，修剪吻合口周围组织，修剪吻合口周围组织，将吻合口剪将吻合口剪 成斜面以备吻合成斜面以备吻合。修剪大隐静脉，推注肝。修剪大隐静脉，推注肝 素水，使血管充盈，检查静脉有无漏口，素水，使血管充盈，检查静脉有无漏口， 如有漏口用小钛夹夹闭如有漏口用小钛夹夹闭或或07prolene07prolene线缝合线缝合 。n n7 7、冠状动脉远端的吻合、冠状动脉远

13、端的吻合内乳动脉的吻合：选好合适的吻合部位后内乳动脉的吻合：选好合适的吻合部位后 ，如为体外循环，则用小耙子撑开心脏表，如为体外循环，则用小耙子撑开心脏表 面脂肪。用面脂肪。用6464冠脉刀切开心脏表面脂肪组冠脉刀切开心脏表面脂肪组 织、心外膜，织、心外膜，15 15 冠脉刀沿血管前壁中央纵冠脉刀沿血管前壁中央纵 行刺开血管，用前向剪向行刺开血管，用前向剪向前前、直角剪或回、直角剪或回 头剪向头剪向后后扩大切口至所需吻合的切口长度扩大切口至所需吻合的切口长度 。备好冠脉探子，必要时用于冠脉内径探。备好冠脉探子，必要时用于冠脉内径探 测及探查冠脉远端通畅情况。测及探查冠脉远端通畅情况。吻合血管如

14、为非体外循环需安装心表固定器和心表吹雾如为非体外循环需安装心表固定器和心表吹雾 系统。为便于吻合时的操作应先调好吹雾系统系统。为便于吻合时的操作应先调好吹雾系统 的水气流，准备合适型号的分流栓，保证手术的水气流，准备合适型号的分流栓，保证手术 野清洁无血，便于吻合。递精细圈镊，用野清洁无血，便于吻合。递精细圈镊，用6464冠冠 脉刀切开心脏表面脂肪组织、心外膜，脉刀切开心脏表面脂肪组织、心外膜，硅胶线硅胶线 穿过冠脉下肌层缝合蚊氏钳牵引，穿过冠脉下肌层缝合蚊氏钳牵引，15 15 冠脉刀沿冠脉刀沿 血管前壁中央纵行刺开血管，用前向剪向血管前壁中央纵行刺开血管，用前向剪向前前、 直角剪或回头剪向直

15、角剪或回头剪向后后扩大切口至所需吻合的切扩大切口至所需吻合的切 口长度。备好冠脉探子，必要时用于冠脉内径口长度。备好冠脉探子，必要时用于冠脉内径 探测；置入分流栓。吻合时，左手递精细圈镊探测；置入分流栓。吻合时，左手递精细圈镊 ，将缝线一端夹笔式针持，递于主刀右手，另，将缝线一端夹笔式针持，递于主刀右手，另 一端夹皮头血管夹，插入胸撑上小孔内。吻合一端夹皮头血管夹，插入胸撑上小孔内。吻合 结束时，打水湿润主刀双手，便于打结。结束时，打水湿润主刀双手，便于打结。主动脉部吻合主动脉部吻合先用带毡片先用带毡片03prolene03prolene线在主动脉根部预置线在主动脉根部预置 荷包，组织剪剪开主

16、动脉外膜，放入易扣荷包，组织剪剪开主动脉外膜，放入易扣 装置，用装置，用11#11#刀片在主动脉吻合部位开口，刀片在主动脉吻合部位开口， 3.5-4.0mm3.5-4.0mm打孔器打孔，用打孔器打孔，用 06prolene06prolene线吻合线吻合 。吻合完毕，拔出易扣装置并打结，。吻合完毕，拔出易扣装置并打结， 03prolene03prolene加固缝合。（如体外循环下，则加固缝合。（如体外循环下，则 心脏复跳后，心脏复跳后，侧壁钳辅助下，侧壁钳辅助下，拔除冷灌针拔除冷灌针 后再行吻合。缝合完毕后先排气再打结。后再行吻合。缝合完毕后先排气再打结。 ）n n示意图示意图优点简化手术步骤，只需与主 动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时 间，由于只需在主动脉打一个孔，相 应减少了对主动脉的损伤，减少术中 出血和吻合口出血几率。使用易扣装 置虽然增加了手术操作难度，但避免 了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙 化比较严重的患者有较为重要