急性脑血管病治疗的新动向吕传真

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1、急性脑血管病治疗的新动向复旦大学上海医学院神经病学系 华山医院神经科 吕传真急性脑血管病治疗1、TIA治疗 2、急性脑缺血治疗 3、脑内出血的治疗 4、SAH治疗一、短暂性脑缺血治疗 （美国TIA治疗指导原则，2002）（一）TIA的神经影像诊断颈A系统 （ P） CT MRITIA （前循环） （V ） CTA 70%内膜切除MRA 管腔狭窄TCD 50%保守治疗CT（P） MRI椎A系统 常规（后循环） （V）MRA血管造影（二）TIA的诊断过程1、血小板计数与聚集率 2、空腹血脂及血糖测定 3、PT及PTT 4、血沉 5、心电图，TCD 6、CT，MRA，CTA（三）TIA治疗1、药物治

2、疗1994年抗血小板合作性治疗组的综合治疗，17 家临床试验的meta-分析结果：在73247例高危 人群中抗血小板药物治疗后，中风、心梗减少 27%，用阿斯匹林组减少25%。有TIA史者，中风减少22%，单纯用阿斯匹林 减少16%各种药物治疗比较药物 病例数 剂量 减少发病 减少死亡 Ticlid 3069 250mg/bid 20% 10% clopid 6439 75mg/d 19% 9% -ogrel 潘生丁 3299 200mg 36% 13% 阿斯匹林 25mg建议 动脉硬化性TIA： 推荐药物为Aspirin 50-325mg/日也可选择：潘生丁200mg+Aspirin25mg

3、 bidClopidogrel 75mg/日Ticlid 250mg 每日1-2次Aspirin 50mg-1300mg/日建议 非动脉硬化性或在Aspirin治疗中出现的TIA可 选择：潘生丁200mg+ Aspirin50mg/每日1-2次Clopidogrel 75mg/dTiclid 0.25 Bid,华法令2.5mg/日Aspirin 50-1300mg/日 心源性TIA建议用华法令2.5mg/日,若华法令有 禁忌,则用Aspirin 50-325mg/日二、急性缺血性中风的治疗可分为四个内容： 中风的一般治疗 中风的特殊治疗 中风并发症的治疗 中风早期康复治疗（一）中风的一般治疗1

4、、急诊首诊需要解决下列问题* 是否中风？* 何种中风？* 脑损害的部位在哪里？严重程度？* 预后如何？神经功能评分？ 2、急诊处理与分流：立即了解呼吸、 血压及心脏情况，作头颅CT或MRI（一）中风的一般治疗 3、血压控制 在中风首发24-48小时内、 BP180- 230/105-140mmHg以下不作处理（WHO及ESC，EUSI规定 ），我们定180/100mmHg为界线。降血压药物的应用要缓慢，当收缩压220mmHg，舒张压 120mmHg时口服降压药开博通； 当舒张压140mmHg时应 用硝酸甘油5mg（v），此后 1- 4mg/h （v）或硝普 钠1-2mg （v）。国内常用药物为

5、：nifedipine 5-10mg ；开博通25-75mg/日；洛丁新5-10mg/日。推荐1、急性期病人进中风单位观察 2、保持生命体征平稳 3、无内科指征或血压在180-220/105- 140mmHg以下，起病24小时内不降血压 4、纠正血糖，控制体温升高 5、维持水电平衡，不要积极脱水（二）中风的特殊治疗1、溶栓治疗 1995年NIH应用rtpA 0.9mg/kg 脑梗塞3小 时内溶栓治疗,改善预后,但至今欧洲没有 证明该药有效. 静脉用链激酶(1995,1996)均证明出血危 险而被否定.溶栓治疗指征 发病在3-6小时内 年龄小于75岁 头颅CT排除出血,最好PW1/CW1证实存

6、在半暗区 无出血倾向 近半年内无手术、中风、心梗史溶栓治疗 制剂：rtpA 0.85-0.9mg/kgU.K 150万u 用法: 10%剂量,静脉内推注,90%剂量静 脉1小时滴入; 另外一种用法为全剂量静 滴/1小时；溶栓后，24小时内随访CT， 无出血者加用普通肝素（半量）静滴10 天。 途径：静脉溶栓和动脉溶栓溶栓治疗 制剂：rtpA 0.85-0.9mg/kgU.K 150万u 用法: 10%剂量,静脉内推注,90%剂量静 脉1小时滴入; 另外一种用法为全剂量静 滴/1小时；溶栓后，24小时内随访CT， 无出血者加用普通肝素（半量）静滴10 天。 途径：静脉溶栓和动脉溶栓推荐1、脑梗塞

7、发病3小时内可溶栓治疗rtpA 0.9mg/kg (I级证据) 2、发病3小时内溶栓治疗，在选择性病例 中预后良好(I级证据) 3、发病时间不肯定或在清醒时发作，不推 荐rtpA溶栓治疗（II级） 4、缺血性中风病人应用链激酶治疗是危险 的，不是指征(I级证据)推荐5、除rtpA外，其他静脉内溶栓剂不推荐（ 国内用的UK除外） 6、发病6小时内动脉用pro-uk溶栓有效（I 级） 7、椎动脉闭塞可选择动脉内溶栓（IV级）2、降纤治疗 制剂：Ancrod降纤酶东茭迪芙（巴曲酶） 时间：发病3小时内给药有效（I级证据 ）国内均在发病后24-48小时应用， 未见效果。3、抗凝治疗 早期抗凝，在发病6

8、小时内应用 制剂：低分子肝素4100u或5100u皮下注 射，10天为一个疗程。 疗效：Kay（1995）肯定TOAST（1998）否定国际协作组（1997）Swanson （1999）均未证明肯定疗效LMWH LMWH 治疗急性脑梗塞多中心治疗急性脑梗塞多中心 随机叠加对照研究随机叠加对照研究上海市急性中风规范化治疗研究组吕传真吕传真病例选择病例选择入组标准：q年龄200/110 mmHgq出凝血异常，活动性消化道溃疡q近期作过手术，不满三个月q伴发全身其他疾病，一般状况很差对照组：低分子右旋糖酐500 ml/日 10天治疗组：低分子右旋糖酐500 ml/日Fraxiparine 4100m

9、 皮下，2次/日 10天给药方法：q中国中风神经功能缺失评分(CSS)q日常生活能力评分(ADL)观察时间点：第10、21天及3个月观察指标：结结 果果( (一一) )、背景资料、背景资料治疗组 对照组(443例) (413例)性别(男/女) 201/13 209/133年龄 67.211.5 69.78.1既往评分 8.202.66 7.922.82伴发病评分 7.114.41 7.554.71CSS 17.149.62 16.6210.39ADL 35.7926.68 39.5228.73( (二二) )、治疗效果、治疗效果1. CSS 变化(P-A之差分值)10天 21天治疗组(443例

10、) 3.905.66 6.926.33对照组(413例) 3.096.05 5.736.85P0.05.总不良事件发生比例为：q治疗组23例、26次(5.87%)；q对照组7人次(1.69%)；两者有明显区别。出血发生与入组时间关系出血发生与入组时间关系出血24h (317例) 16例(.04%) 2548h (126例) 7(5.552%)本组结果可见，脑梗塞后48小时内入组时未增加 出血倾向。2. 死亡情况例数平均死亡时间治疗组6例(1.35%)23.516.5天对照组10例(2.42%)19.330.8天死亡原因分析：治疗组对照组肺部感染12心衰，肾衰32中枢性26讨讨 论论急性脑梗塞的

11、治疗，目前主要倾向：急性脑梗塞的治疗，目前主要倾向：1. 1. 溶栓治疗溶栓治疗 6h6h、t tPAPA180180分钟分钟UK 6UK 6小时小时SK SK 在试验中在试验中问题：问题：a. a. 可选择病例少，约占总梗塞可选择病例少，约占总梗塞病人病人510%510%b. b. 出血和死亡率增加出血和死亡率增加c. c. t tPAPA细胞毒性细胞毒性( (三三) ) 不良事件与死亡数不良事件与死亡数不良事件病灶出血消化道血尿大便淤斑其 他 出血匿血治疗组(26) 23286对照组(7)023111. 不良事件2. 2. 抗凝治疗：抗凝治疗： 意见尚未统一意见尚未统一亚洲人群的临床经验：

12、亚洲人群的临床经验：qqKay (1995)Kay (1995)2424小时内皮下注射，小时内皮下注射，降低病死率和致残率。降低病死率和致残率。RakinRakin scale scale改善改善qq吴笃初吴笃初 (1998)(1998)3131对临床观察，对临床观察，4848小时内皮下小时内皮下注射速碧林注射速碧林41004100m m 每日每日2 2次治疗后次治疗后3030天，天，CSSCSS显著改善显著改善(P0.01)(P0.01)anti-anti-xaxa因子为因子为0.320.170.320.17。qq 本组本组(443(443例例) ) 4848小时内皮下注射，小时内皮下注射，

13、1010天和天和2121天天CSSCSS有显著有显著改善，但改善，但ADLADL未见明显改善。未见明显改善。致命性出血没有增加，一般性不良事件增加。致命性出血没有增加，一般性不良事件增加。白种人经验：白种人经验：Toast Toast 试验：试验：无致命性出血无致命性出血29.7(29.7(对照对照24.2%)24.2%)(1998) (1998) 严重颅外出血严重颅外出血5%(5%(对照对照1.5%)1.5%)脑出血脑出血2.2%(2.2%(对照对照0.63%)0.63%)HaestHaest 试验试验(449(449例例) )：4848小时症状加重小时症状加重(2000)(2000)10.7%(7.6%)10.7%(7.6%)，颅内出血，颅内出血2.7%2.7%( (对照组对照组1.8%)1.8%)，死亡率，死亡率9.4%(7.1%)9.4%(7.1%)本本组：组：非致命性出血非致命性出血5.87%(5.87%(对照组对照组1.69%)1.69%)病死率病死率1.35%(1.35%(对照组对照组2.42%)2.42%)结结 论论低低分子肝素可近期改善急性脑梗塞的预后，分子肝素可近期改善急性脑梗塞的预后，增加一般的不良事件，无致命性不良反应，增加一般的不良事件，无致命性不良反应，不增加病死率。尚未得出肯定改善远期预不增加病死率。尚未得出肯定改善远期预后的结论。后的结论