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1、败 血 症重庆医科大学附属第二医院septicemia一、概 述：(Background)败血症是指病原菌以不同的方式侵入血液循环，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素，造成多器官、组织损伤，并有可能生迁徙性病灶。菌血症（bacteremia）：细菌在血液中短暂出现，无毒血症状，血培养阳性。毒血症 (pyemia): 大量毒素进入血液循环引起全身感染中毒症状。败血症（septicemia）：是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身性血流感染。l 全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome,SIRS)：l 人体对各种损害因
2、素所引起的全身性炎症反应。T38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或二氧化碳分压4.3kPa(32mmHg) WBC12109/L或未成熟细胞10% 由微生物感染所致的SIRS又称为脓毒血症（sepsis) 。l复数菌败血症：同一血培养标本检得二个或二个以上的致病菌。或72h以内同一病人不同血培养标本中检得二种或二种以上的致病菌。二、病原学：（ Etiology）l革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌和 链球菌l革兰氏阴性细菌：大肠埃希菌、肺炎克 雷伯杆菌、假单孢菌属等。l厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌l真菌：以白念珠菌多见l其它：条件致病菌：腐生葡萄球菌等三、发病机理:(Pathogene
3、sis)人体因素败血症N减少或 缺乏激素、 广谱抗菌素严重原发病创伤操作l 细菌因素病原菌是否引起感染与细菌的种类、数量、毒力和侵入门户有关。入侵途径大肠杆菌及某些革兰阴性杆菌败血症 ：胆道、肠道或泌尿生殖道炎症 。金葡萄败血症 ：皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症 。厌氧菌败血症 ：肠道、腹腔及女性生殖道炎症。 真菌败血症 ：口腔、肠道及呼吸道感染。 产生致病物质：酶和毒素l金葡菌 多种酶和外毒素（血浆凝固酶、溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等）可导致严重败血症。细胞因子、炎症介质、 心血管调节肽等感染性休克激活 补体系统内毒素血细胞 和内皮细胞凝血和 纤溶
4、系统心肌和 血管内皮革兰氏阴性杆菌 ：l铜绿假单胞菌：蛋白酶、杀白细胞毒 素、磷脂酶C及外毒素A，是蛋白质合成抑制物，可引起组织坏死。l肺炎球菌 l肺炎克雷伯杆菌荚 膜拮抗吞噬和 体液中杀菌物质四、病理改变：（pathology) 1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死2.迁徙性病灶3.渗出性浆膜腔炎症4.广泛的血管内皮损伤 5. 单核巨噬细胞系统的增生五、临床表现:( Clinic manifestation)l 败血症的主要临床表现原发 感染灶：局部的红、肿、热、痛和功能障碍。 毒血症状： 寒战、高热皮疹： 瘀点多见关节症状：红肿、疼痛和活动受限肝脾肿大：迁徙性病灶：以金葡菌和厌氧菌等所
5、致的败血症多见，皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等。l不同致病菌败血症的临床特点金葡菌败血症（1）男性青壮年多见，病前健康状况好，（2）原发病灶以皮肤疖痈、破口或扭伤等多见，（3）起病急，临床表现典型，寒战、高热，体 温可达3941；皮疹多见，常为多形性； 20的人关节症状明显，大关节，红肿痛，（4） 迁徙性损害是金葡菌败血症最突出的特点： 约50的患者出血迁徙性病灶，以肺脓肿、肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓 炎及皮下脓肿多见。8的患者可出现心内膜炎。（5）感染性休克少见。心包积脓 肝脓肿一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的儿童革兰氏阴性杆菌败血症：（1）患者一般情况差，免疫功能低下，院内感染多见（2）入侵途
6、径以泌尿生殖道、肠道和胆道等为主，肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单孢菌常由呼吸道入侵（3）双峰热、相对缓脉多见，体温可不高（4）迁徙病灶少见（4）40的患者可发生感染性休克（5）易发生DIC、多器官功能衰竭革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别G+C G-B年龄 儿童，青壮年男性 女性，50岁以上老年人环境 干燥环境 潮湿环境，与体液有关病史 常有体表炎症 内脏炎症，慢性基础病发热 高热，但寒战少见 高热，寒战，可呈双、三峰热CNS 兴奋、燥热、谵妄 淡漠、迟钝、萎靡皮疹及关节症状 多见 少见迁徙性脓肿 多见 少见DIC及早期休克 少见 多见（包 脑膜炎C）内脏功能障碍 少见 多见WBC及N 均增
7、高 WBC在部分病人可不高，但中性粒C仍升高鲎试验 （-） （+）磷壁酸抗体 （+） （-）厌氧菌败血症：（1）占败血症致病菌的720，主要致病菌为脆弱类杆菌（2）有严重的基础疾病：肝硬化、动脉硬化、糖尿病、肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡、新生儿（3）入侵途径以胃肠道、泌尿生殖道为主，其次为褥疮溃疡和坏疽（4）易出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性损害真菌败血症：（1） 院内感染，（2）多发生免疫功能低下（3）长期使用激素（4）广谱抗菌素、肿瘤化疗（5）血液透析等患者（6）多发生在严重疾病的后期（7）病原菌以白念珠菌最为多见，临床表现常常被原发病遮盖，全身中毒症状轻，病情进展缓慢肠球菌败血症：（1）占院内感
8、染败血症的10，（3）泌尿生殖道为入侵途径（4）并发心内膜炎（2）多绝大多数抗菌素耐药特殊类型的败血症:(1)新生儿败血症:致病菌：大肠埃希菌、B组溶血性链球、 金葡菌途径：产道、羊水、脐带、皮肤症状：精神萎靡，拒奶呕吐、神差、食欲减退、 少有发热、中枢神经系统（2）老年人败血症：革兰阴性杆菌肺部感染金葡、大肠埃希菌褥疮症状不典型，易发生休克和多器官功能衰竭，预后差（3）烧伤败血症：大面积烧伤后，单菌或多菌感染，致病菌：金葡、铜绿假单胞、大肠埃希菌症状：重，发生几率与程度与烧伤创面大小及严重程度呈正比（4）院内感染：基础疾病：严重，部分为医源性感染；发病率：逐年增多致病菌：常见为大肠埃希氏菌、
9、肺炎克雷 伯杆菌、金葡菌、表葡菌、铜绿 假单胞菌；耐药严重，治疗效果差。六、实验室检查:( Laboratory test)l 血象：白细胞总数、中性粒细胞百分比增高 l 病原学检查： 1.血培养：（1）时机：抗菌药物应用前，寒战、高热时进行（2）反复多次送检（3）已用抗菌药物者，于培养基中加入硫酸镁、-内酰胺酶、对氨苯甲酸（4）有条件应作厌氧培养和真菌培养2.血块培养：3.骨髓培养：4.体液培养：l其它检查：1.鲎溶解物试验：内毒素测定2.影像学检查：化脓性关节炎，骨髓炎七、诊断及鉴别诊断诊断依据： (diagnosis)（1）流行病学：新近皮肤感染、外伤、挤压疖痈等，或胆道、肠道和泌尿生殖
10、道、呼吸道感染的病史和基础疾病。（2）临床表现：急起发热、白细胞和中性粒细胞升高，而无局限某一系统的急性感染及其典型症状。（3）体格检查：发现原发病灶，肝脾肿大，迁徙性脓肿（4）实验室检查：血象：WBC 增多，1030109/L,中性白细胞比例增高，可出现核左移及细胞内中毒颗粒。机体反应差及少部分革兰氏阴性杆菌败血症WBC不高，但中性仍高。（5） 病原学检查：血培养骨髓培养 其它体液和分泌物培养鉴别诊断： differential diagnosis1、变应性亚败血症：Still病，属变态反应性疾病，特点：发热、皮疹、关节痛和WBC增高2、伤寒：3、粟粒性结核：4、恶性组织细胞病：5、其它发热
11、性疾病：八、治 疗：(treatment )：抗菌治疗1.原则 1). 尽快； 2). 联合； 3). 静脉； 4). 长程。2. 具体选用方案1.病原未明：选用能覆盖G+和G细菌抗生素 2.金葡菌： aPNC敏感（少见）：选用PNC bPNC耐药（常见）：选用苯唑PNC cMRSA、MRSE：万古霉素3.链球菌：青霉素G仍为首选。4.肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。 备选方案 : aPNC或Amp+氨基糖苷类 b万古霉素+氨基糖苷类 c泰能5. G细菌：耐药常见，常需联用，可采用 三代头孢加氨基糖苷类抗生素。 6. 厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素7. 真菌：二性霉素B及氟康唑。治疗局部感染病灶及原发病：1).化脓性病灶彻底切开引流； 2).去除留置的导管； 3).有时需去除人工关节或人工瓣膜； 4).有时需要手术治疗。对症支持治疗： 维持水、电解质平衡，纠正酸中毒，输注白蛋白、血浆等其他肾上腺糖皮质激素:仍有争议。抗内毒素制剂：TNF-单克隆抗体 粒细胞输注 粒细胞集落刺激因子 有待进一步评价 九：预防 ：（prevention)1.减少有创检查及治疗； 2.定期置换静脉导管； 3.避免滥用抗生素； 4.严格执行院内感染控制措施。
