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1、儿童非霍奇金淋巴瘤Childhood Non-Hodgkin Lymphoma 广西区肿瘤医院化疗三科 柯 晴概述n年龄范围：0-18岁；n原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤；n在儿童恶性肿瘤中，淋巴瘤发病率为第三位，仅次于白血病和 颅内肿瘤。n国际上儿童淋巴瘤的总体的5年无病生存率已达70%以上。n我国仍相对落后，诊断和治疗水平相差较大。Percy CL, Smith MA, Linet M, et al.: Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms. National Cancer Institute SEERProgram,1999.N
2、IH Pub.No.99-4649.p35-50.概述n儿童淋巴瘤在组织学、临床表现、治疗策略、化疗方案及预 后均与成人淋巴瘤有所不同；n需了解病理、分期、危险度分组、免疫表型、细胞遗传学等 情况；n采用现代治疗方法：儿童NHL治愈率达70%-80%（局限期90%，广泛期70%）病理分型儿童NHL主要的组织类型:伯基特淋巴瘤（40%）淋巴母细胞淋巴瘤（30%）弥漫大B细胞淋巴瘤（10-20%）间变大细胞淋巴瘤（10%）疾病分期1、详尽的体格检查：体表肿块或淋巴结、肝、脾； 2、骨髓细胞学检查； 3、PET-CT或胸、腹、盆腔影像学检查（必要时头 颅CT或MRI了解有无颅内浸润）； 4、脑脊液细
3、胞学； 5、全身骨扫描； 6、必要时眼底检查。 通过以上检查确定肿瘤浸润范围，明确临床分期。分期 （StJude NHL分期系统）I期 单个肿块（结外）或单个解剖区（淋巴结） 受累，除外纵膈及腹部起源。 II期 横膈同一侧的病变，单个肿块（结外）伴有 区域淋巴结浸润。A：2个淋巴结区病变。B：2个结外病变，伴或不伴局部淋巴结浸润 。胃肠道原发（通常为回盲部）伴或不伴系膜淋巴结浸润，基本完全切除。III期 横膈二侧有病变A：2个单发性肿块（结外）。B：2个淋巴结区。所有原发于胸腔的病变。所有广泛的未完全切除的腹腔病变。所有脊椎旁或硬膜外肿瘤。IV期 有中枢浸润或骨髓浸润 注：骨、肺、肌肉、皮肤等
4、器官侵犯也定为期分期 分期 中枢神经系统浸润定义（存在以下任何一项）： 脑脊液标本离心发现淋巴瘤细胞； 有明确中枢神经系统受累症状和(或)体征，如颅神经 瘫痪，并不能用其他原因解释； 脊髓浸润； 孤立性脑内肿瘤占位性病变。 骨髓受累定义： 骨髓细胞学见肿瘤细胞（通常为5的幼淋细胞） 或骨髓活检发现局灶性肿瘤细胞浸润。儿童NHL与成人NHL不同之处儿童NHL(18岁岁)成人NHL病理 类类型伯基特淋巴瘤、淋巴母细细胞淋 巴瘤、DLBCL、ALCL滤滤泡淋巴瘤、DLBCL 、外周T细细胞淋巴瘤临临床 分期StJude分期系统统 原发发于胸腔内（纵纵隔、胸膜、 胸腺）、广泛原发发腹腔病变变、 脊椎旁
5、或硬膜外肿肿瘤为为期Ann Arbor分期治疗疗 方案根据不同病理、不同分期和危 险险因素选择选择 不同强度治疗疗方 案以CHOP为为主方案治愈率局限期90-100% 广泛期70-85%50%左右各类型特点及治疗n根据不同病理、不同分期和危险因素选择不同 强度治疗方案；n治疗手段主要为化疗，手术和放疗的作用和重 要性不同，应合理选用；各类型特点及治疗n伯基特淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤n间变大细胞淋巴瘤n淋巴母细胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤及弥漫大B细胞性淋巴瘤n均为成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL），属 于高侵袭性恶性肿瘤。n占儿童NHL60%。n按危险因素分层治疗，国际常用的疗效好的方案 ： （
6、1）NHL-BFM-90/95 （2）LMB-89 （3）FAB/LMB/96n按目前标准化疗方案，局限期患者5年无事件生存 率90%以上，广泛期约70-80%。伯基特淋巴瘤概述n占儿童NHL40%。n分流行区及散发区，流行区与EB病毒有关，散发 区与EB病毒无关。n流行区常累及下颌骨。n散发区常广泛浸润腹内及骨髓。n腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位（ 占90%）。伯基特淋巴瘤组织学特点n高侵袭型成熟B细胞型。n免疫表型： B细胞发育后期肿瘤；CD19+、CD20+、CD22+ 、 CD10+、SmIg+、TdT-、ki67(+)99%n细胞遗传学： 染色体异常t（8；14）易位； C
7、-myc基因重组；伯基特淋巴瘤临床表现n多见于5-10岁男孩；n常表现为右下腹包块或急性阑尾炎、小肠梗阻； 肿瘤侵犯肠道、肠系膜、腹膜后、肾脏、卵巢和 腹膜表面；n头颈区为第二常见侵犯部位，表现为扁桃体、颈 部淋巴结肿大，可侵犯下颌骨或软组织；n常有中枢及骨髓侵犯，恶性程度高，进展快，死 亡率高；n广泛期有高危肿瘤溶解综合征和高尿酸性肾病；儿童弥漫大B细胞淋巴瘤临床特点nDLBCL占儿童NHL10-20%；n更常见于10岁以上儿童；n临床表现与伯基特淋巴瘤相似，但较少侵犯骨髓及 中枢；n国外报道大部分DLBCL起源于B细胞生发中心；n大约20%起源于纵隔，预后较其他部位差；适应症： （1）未治
8、成熟B细胞型NHL（ Burkitts型淋巴瘤、 弥漫大B细胞型、纵隔/胸腺原发大B细胞型）； （2）各脏器功能正常； （3）无先天性免疫缺陷病、无器官移植史、非第二 肿瘤。Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM
9、95. Blood 105 (3): 948-58, 2005. B淋巴细胞型NHL推荐治疗方案- BFM90/95危险分组： R1组:手术已完全切除肿块的I、期； R2组:手术未完全切除I、期；LDH36个月) 24个月以下不推荐头颅放疗；n睾丸放疗：再诱导后睾丸活检仍有肿瘤浸润者 或双侧睾丸复发者，总剂量20Gy；n如治疗期间因特殊临床情况休疗期延长者，维 持治疗时间按应实际用药时间延期；NHL-BFM-90/95方案n低危组： 诱导巩固维持（共2年治疗期） VDLPCAMHD-MTX4 维持治疗（6-MP+MTX）n中危组： 诱导巩固再诱导维持（共2年治疗期） VDLPCAMHD-MTX
10、4 VDLPCAM维持治疗n高危组： 按高危急淋治疗，异基因造血干细胞移植NHL-BFM-90/95方案NHL-BFM-90/95方案n期及期淋巴母细胞淋巴瘤疗效无区别；n采用相同的方案，B-LBL和T-LBL疗效相似；nNHL-BFM-90方案研究证实：淋巴母纵隔巨大肿块无需放疗；nNHL-BFM-95方案随机研究证实：无中枢侵犯的期及期T-LBL，无需行头颅 预防性放疗；方案及剂量-诱导方案I-VDLP药物 剂量 用药时间（第X天 ） 泼尼松 60mg/m2/d 1-28d,减停9d 长春新碱 1.5mg/m2/d 8,15,22,29 柔红霉素 30mg/m2/d/2h 8,15,22,
11、(29) 左旋门冬酰胺酶 6000U/m2/d 9，12，15，18，21， 24，27，30 鞘注 1，15，29方案及剂量-巩固方案M：CAM2疗程药物 剂量 用药时间（第X天）环磷酰胺 1g/m2/d/2h 1 阿糖胞苷 75mg/m2/d 3-6，10-13 6-巯基嘌呤 50mg/m2/d 1-14 鞘注 10方案及剂量-HD-MTX4次药物 剂量 用药时间（第X天）甲氨蝶呤 3-5g/m2/d/2周 每2周1次 四氢叶酸钙 15mg/m2/q6h MTX开始第36小时 开始解救，3-8次 6-巯基嘌呤 25mg/m2/d 1-56 鞘注 每2周1次方案及剂量-再诱导方案VDLP药物
12、 剂量 用药时间（第X天 ） 地塞米松 10mg/m2/d 1-7,15-21 长春新碱 1.5mg/m2/d 1,8,15，22 阿霉素 30mg/m2/d/2h 1，8,15,(29) 左旋门冬酰胺酶 10000U/m2/d 1，3，5，7，9，11方案及剂量-再诱导CAM药物 剂量 用药时间（第X天）环磷酰胺 1g/m2/d/2h 1 阿糖胞苷 75mg/m2/d 3-6，10-13 6-巯基嘌呤 50mg/m2/d 1-14 鞘注 3，10方案及剂量-维持治疗药物 剂量 用药时间甲氨蝶呤 20mg/m2/week 连续应用 6-巯基嘌呤 50mg/m2/d 连续应用 长春新碱 1.5m
13、g/m2/每8周1次 地塞米松 6mg/m2/d/每8周5天 鞘注：每8周1次，I、期总11次， 、期至少 17次，CNS+至少20次方案与剂量-鞘内化疗年龄龄MTXAra-cDXM12个月 12-36个月 36个月6 9 12.515 25 352.5 2.5 5.0鞘内化疗剂量（mg）Figure 7. EFS for all patients随访时需注意的问题n化疗后胸腺反应性增生n化疗后骨髓造血细胞反应性增生骨髓和胸腺为中枢免疫性器官，可能为化疗后免 疫功能重建所致；常误认为复发，接受再次化疗，导致过度治疗； 建议密切随访观察；儿童NHL治疗方案特点比较淋巴母细细胞淋巴瘤伯基特、DLB
14、CL、 ALCL 急淋方案短程多药药方案 药药物：VCR、ADR、PDN 、Ara-C、L-asp、6-MP、 HD-MTX、CTX药药物：VCR、ADR、PDN 、Ara-C、L-asp、IFO、 HD-MTX、VP-16 /诱导缓诱导缓 解-巩固-中枢预预 防-再诱导诱导 -维维持；/期无 需再诱导诱导按危险险因素分为为低、中、高 危组组，采用不同强度化疗疗。治疗总时间疗总时间 ：2-3年治疗总时间疗总时间 ：12-18周1.儿童NHL是一种全身性疾病，对所有分期及组织学类型，局 部放疗不是其主要的治疗手段；2.临床研究已表明对于局限性病变化疗效果优于放疗，化疗同 时加用放疗在NHL中并不改善预后；3.头颅预防性放疗也可由鞘注化疗来替代；4.无CNS浸润的/淋巴母细胞型，预防性头颅放疗并不改善预后；Link MP, Shuster JJ, Donaldson SS, et al.: Treatment of children and young adults with early-stage non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 337 (18): 1259-66, 1997. Burkhardt B, Woessmann W, Zimmerman
