《肺栓塞诊治进展-急性肺栓塞危险分层与治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺栓塞诊治进展-急性肺栓塞危险分层与治疗（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗(1) 中国医学科学院 中国协和医科大学阜外心血管病医院程显声一、意义急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）的临床谱 较广，其表现主要决定于肺栓塞的面积、发展速 度、原心肺功能状态、肺血管内皮功能及神经体 液反应等。轻者2-3个肺段可无任何症状，重者 15-16个肺段可发生休克或猝死。病情的轻重直 接关系到患者的预后和治疗策略的选择，因此， 近年十分重视急性肺栓塞的危险分层。二、急性肺栓塞危险分层的血流动力学基础（一）肺循环阻力增加：决定于栓子的大小、 并存的心肺疾病和神经体液反应等。后者可来自 血小板释放的五羟色胺，血浆凝血酶和组织释放 的组胺等所参与的肺血管
2、阻力的增加。肺泡低氧 也可能部分地引起肺血管收缩，增加肺血管阻力 。原无心肺疾病的患者急性肺栓塞肺动脉平均压 可接近40mmHg,而原有肺动脉高压者收缩压可达 80mmHg。（二）右心室后负荷突然增加，引起右心室急 性扩张，运动机能减弱，三尖瓣环扩大致三尖瓣 反流，最后可发生右心衰竭。当右心室最初受累 时血压可维持正常1248小时，给人以血流动力 学稳定的假象，尔后可突然发生对升压药反应不 良的低血压和心脏停搏。压力负荷过重引起的右 心室增大和心室间隔左移，致使左心室舒张功能 障碍，影响左心室充盈。（三） 心室间隔左移： 由于压力负荷过重引 起右心室增大，心室间隔左移，是心室间相互依 赖的表现
3、。甚至在收缩末期左室开始松弛后，右 心室收缩仍在继续，使心室间隔变平，然后凸向 左心室腔，伴随室间隔矛盾运动，改变了正常圆 形的左心室腔。由于心室间隔移位引起的左室舒 张功能障碍，减少了左心室的扩张性，损伤了舒 张过程的左室充盈，左房收缩增强，导致 Doppler A峰突出，大于E峰。（四）右冠状动脉血流减少：右心室压力升高 ，室壁张力增加，挤压右冠状动脉，使心内膜下 灌注减少，心肌供氧下降，引发心肌缺血及右心 室微梗死。血清肌钙蛋白水平升高，右心室负荷 过重也使前B-型钠尿肽和B型钠尿肽含量增加。急性肺栓塞的血流动力学反应可以无任何变 化，也可有不同程度的右心室功能不全，伴正常 血压、低血压
4、以及心源性休克、猝死等。肺血管阻力肺动脉高压右心室后负荷右心室扩张 右心室收缩功能不全 右室壁张力心室间隔左移左心室顺应性 左心室前负荷 右心室缺血每搏量 冠状血流心排血量低血压/低灌注较大肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学三、危险分层的评估（一）临床评估1. 格式塔（gestalt）方法：整体直观评估。2.日内瓦预后评估指数：为8点（分）得分 系统，有6个预后不良指标：癌瘤和低血压各为2 分；心力衰竭、既往有深静脉血栓形成（DVT） 、动脉低氧血症及血管多普勒检查证实有DVT各 为1分。积分越多预后越不好。（二） 右心室功能不全的评估1. 体征方面：颈静脉充盈，三尖瓣反流性杂 音及肺动脉瓣
5、关闭音（P2）增强。2. 心电图：呈SQT型，新的右束支传导 阻滞，TV1-4倒置。以上心电图改变多反映大块 肺栓塞引起的右心室扩张。3. 胸部CT： 肺动脉扩张，右心室增大，呈“ 马鞍状”或近端大的肺栓塞。4. 放射性核素肺灌注显像： 核素肺灌 注缺损占全部肺段数的30%或以上者，预 测右心室运动机能减弱的敏感性为92%， 小于30%者多无右心室运动机能减弱。 右室射血分数？5. 超声心动图：是分层和右心室功能不全评价的 最重要技术方法。可见右心室扩张，右心室/左心室舒 张内经比率1.0,右心室游离壁（特别是中段）运动机 能减弱，右心室功能下降伴右心室后负荷增加和右心室 搏出功下降，多普勒估
6、测肺动脉压升高，心室间隔左移 ，收缩期室间隔矛盾运动，左心室舒张充盈障碍（A/E 比率1）等。急性肺栓塞有以上一项即可诊断急性右 心室功能不全。根据209例连续肺栓塞超声心动图检查发现，急性 肺栓塞有以下四种情况：（1）休克或心脏停搏（13% ）；（2）低血压无休克（9%）；（3）正常血压右心 室功能不全（31%）；（4）正常血压正常右心室功能 （47%）。四、危险分层与预后从预后的观点，超声心动图检查可把肺栓塞 分为3组：（1）低危险肺栓塞组：血压正常无右 心室功能不全，住院病死率4%；（2）次大块 肺栓塞组：右心室功能不全血压正常，住院病死 率为5%10%；（3）大块肺栓塞组：右心室功 能
7、不全伴低血压或心源性休克，住院病死率近 30%。 超声心动图右心室功能不全是急性肺栓塞早 期死亡的独立，强有力的预测因子。超声心动图死亡间接预测因子有三尖瓣反流 率增加，2.6 m/s 提示肺动脉收缩压升高，中 心静脉压增高引起扩张的下腔静脉吸气回陷变小 。有报道，右心室运动机能减弱组肺栓塞复发率 为13%，而运动正常组为0%。五、危险分层与治疗（一） 右心室功能不全伴血压下降或并发心 源性休克的大块肺栓塞组，如无溶栓禁忌证，应 积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施介 入或外科血栓摘除术。国内常用的溶栓方案是（1）尿激酶（UK）20 000 U/体重（Kg）/2h,静脉泵入或滴注；（2）重
8、组组织型 纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）50100mg/2h, 静脉泵 入或滴注。前者有效率为86.1%，无大出血并发症。溶 栓治疗时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周内实施， 溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓后常规继以抗凝治 疗（肝素、华法令）。（二） 血压正常无右心室功能不全的急性肺 栓塞低危险组，如无抗凝禁忌证，应一律给予抗 凝治疗。首先应用普通肝素或低分子量肝素，后者对 静脉血栓栓塞症（VTE）的治疗效果至少不比前者差， 也不增加出血发生率。剂量一般按体重给予（如依诺肝 素1mg/kg），不需血凝监测。普通肝素多主张静脉滴注 ,负荷剂量为2 0003 000 U/h，继以1 000
9、U/h维持。根 据aPTT(为对照值的1.52.0倍)调整肝素剂量。启用肝 素后，给予口服抗凝药，最常用的是华法林(首剂为 3mg),直到PTINR达2.03.0,停用肝素。VTE标准抗凝 期限为6个月，特发性VTE（无手术或外伤诱因者）或 并发肺动脉高压患者，抗凝时间宜适当延长或终身抗凝 。（三） 血压正常而右心室功能不全的次大块 肺栓塞，是溶栓治疗抑或抗凝治疗，意见尚不一 致。一篇有关的荟萃分析表明，各家结果不一，认为 ，在未得到更多有价值的资料以前，右心室功能不全本 身并不是溶栓治疗的适应证。Hamel等报道，根据单中 心回顾性（1992-1997年）资料，128例大块肺栓塞血流 动力学
10、稳定，有右心室功能不全的患者，将其分为两组 ：（1）溶栓组64例；肝素组64例。结果溶栓组肺灌注 显像好转率为54%，肝素组为42%；两组肺栓塞复发率 均为4.7%；出血溶栓组为15.6%，颅内出血4.7%，死 亡6.25%，而肝素组无出血和死亡者，结论是对本组患 者不支持溶栓疗法。 而MAPET-3 双盲试验比较了256例 rt-PA+ 肝素组与单纯肝素组治疗右心室功能不全无休克 患者的疗效,结果显示，单纯肝素组主要终点发 生率为25%，而rt-PA+肝素组为10% P0.006 ，也无颅内出血发生。而在2454例肺栓塞患者 登记中有304例接受了溶栓治疗，颅内出血发生 率为3.0 %，显示
11、两组颅内出血发生率差别之大 。根据欧洲肺栓塞指南和最大一组溶栓试验， 建议纤溶治疗不应仅仅限于有休克的肺栓塞患者 ，也应用于不增加出血风险，血压正常的右心室 功能不全的患者。明智的选择是，入院后密切观 察，延期做出溶栓决定。对有高风险出血者（包 括高龄）应予抗凝治疗，出血风险较小者应尽早 溶栓。 根据我们的经验，用UK 20 000 U/Kg/2h和 rt-PA 50100mg/2h溶栓方案，治疗该组患者是 安全有效的，如无禁忌证，应积极实施溶栓疗法 ，以尽快恢复肺组织灌注和右心室功能，以及减 少肺栓塞复发。无休克 休克BNP 肌钙蛋白BNP 肌钙蛋白超声心动图无RV功能不全RV功能不全单纯抗
12、凝考虑溶栓或血栓剥脱术华法令目标值（INR2030） 6个月PE由外科或创伤引起者停止抗凝抗凝特发性PE患者继续无限期危险分层与治疗策略示意图 注：BNP B-型钠尿肽 RV 右心室 PE 肺栓塞深静脉血栓形成（deep venous thrombosis ,DVT）（2）阜外心血管病医院程显声肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism, PTE 肺栓塞）是一致死性心 肺疾病，其发生绝大多数与深静脉血栓形成（ DVT）血栓脱落有关。一般讲，DVT是源，PTE是 果。DVT与PTE应视为同一疾病过程的两种表现， 故将他们共同称为静脉血栓栓塞病（venous thromb
13、oembolism, VTE）。DVT是一内科问题！一、 Virchow学说约在100年前，Virchow就提出了著名的DVT发病三要素，即 静脉损伤、血流缓慢及血液异常。当今赋予了新的内涵：（1） 静脉损伤已不只限于静脉组织结构的损伤，还有深层次的内皮及 其功能损害所引起的一系列分子水平的改变；（2）血流缓慢可 使静脉瓣局部产生缺氧引起内膜损伤，炎症介子表达，白细胞黏 附、迁徙和局部凝血因子积聚以及凝血抑制因子耗损，使静脉管 腔易于形成血栓；（3）血液异常通过内源性和组织因子途径激 活一系列酶原，引发凝血过程，最后由凝血酶原复合物形成血栓 。总之，近代对DVT病因的研究有两个突出特点：（1）
14、 Virchow理论由于分子生物学技术的发展，丰富和深化了DVT三大 要素的内涵；（2）单独三个病因因素之一并不一定会引起临床 事件，而几个危险因素的共同参与才可能促使血栓形成。二、DVT的高危因素发生率：尸检35%52%，造影：16%。1内在因素：（1）蛋白C缺陷，2%5%，年轻患者10%15%（2）蛋白S缺陷，人群01%，占DVT5%6%（3）抗凝血酶，15%30%（我国）（4）组织因子途径抑制物，Leiden 因子； 凝血酶原基因变异（5）高同型半胱胺酸血症（6）P-选择素与血小板活化2年龄3制动4手术与创伤2疾病因素：（1）DVT病史，23%26%有DVT史（2）DVT中19%30%有
15、恶性肿瘤，肿瘤中15% 有DVT（3）系统性红斑狼疮，狼疮抗凝物34%，抗 心肌磷脂抗体44%（4）女性特殊情况：妊娠DVT 01%07%口服避孕药与雌激素治疗，25% DVT与 避孕药有关三、DVT的诊断（一）DVT的临床因素：既往有VTE病史、恶性 肿瘤、年龄70、肥胖、长期卧床、有内科疾病 、做外科手术、ICU重症患者、妊娠或分娩、卒 中、心肌梗死、静脉曲张、口服避孕药、抗精神 病药及旅行等。（二）DVT可能的临床情况（Wells评分体系）： 既往有DVT病史、活动性肿瘤、偏瘫或不全偏瘫、 石膏固定或制动、近期卧床3天、4周内的大手术、肢 体局部疼痛、全腿肿胀、一侧小腿肿胀比对侧粗2cm
16、 、凹陷性水肿、侧枝表浅静脉显现、除DVT外其他疾病 不可能或不太可能。有上述任何一条为1分，最后一项 为2分。积分为0分或1分者为低度可能；1-2分者为中 度可能；3分者为高度可能。最近对Wells评分体系做 了修改，将原低中高三种可能性合并成两种，即0-1分 为低可能性，2分为高可能性。 （三）Wells评分体系结合D-二聚体测定评估：对临床低可能性的患者用胶乳凝集法测定D-二聚体 正常，可以安全地排除DVT，敏感性为87.5%，特异性为 76.9%，3个月VTE发生率为0.5%。用低敏感胶乳凝聚法 测定D-二聚体可能会漏诊一些DVT患者，他们需要进一 步做静脉超声多普勒检查，以明确诊断。用高敏感性的 ELISA或放免测定方法，如结果正常，可有效
