顽固性心衰治疗的若干问题

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1、 顽固性心力衰竭治疗的若干问题郑州大学第二附属医院 心内科 赵玉兰*1郑州大学第二附属医院心内科内容提要n顽固性心衰的治疗现状n顽固性心衰伴难治性水肿的治疗n顽固性心力衰竭伴贫血的治疗n脑钠肽在心衰治疗中的研究进展n顽固性心力衰竭的非药物治疗Date2郑州大学第二附属医院心内科一、顽固性心衰的治疗现状Date3郑州大学第二附属医院心内科顽固性心衰的治疗现状n顽固性心衰是心脏病发展至终末期的结果 每年有20左右的病人尽管经过标准的充分 合理药物治疗，在休息或轻微活动中心衰症 状和体征仍不能改善或症状恶化，反复发作 ，经常住院，称之为顽固性心力衰竭 n顽固性心衰病人如没有接受心脏移植或左室 辅助泵

2、治疗，年死亡率超过40以上 n慢性顽固性心衰已成为最严重医学问题之一Date4郑州大学第二附属医院心内科顽固性心衰的基本治疗n近10多年来慢性心衰的治疗药物ACEI、ARB 、阻滞剂和抗醛固酮制剂等阻断神经体液的 药物加上利尿剂和正性肌力药洋地黄等的组 合能进一步降低心衰病死率和并发症n顽固性心衰治疗策略有别于一般心力衰竭， 处理时应特别注意 Date5郑州大学第二附属医院心内科受体阻滞剂应用要点nNYHA 级心衰患者，待病情稳定后，在严密监 护下由专科医师指导应用受体阻滞剂。n多数顽固性心衰对ACEI及受体阻滞剂治疗反应 良好，且可明显改善临床预后。但顽固性心衰对 这些抑制剂的耐受性较差，因

3、此在临床实践中应 注意。当体重达干重，从极小剂量开始，密切观 察，缓慢增加剂量。n对于重度心力衰竭、血流动力学欠稳定的患者， 指南建议将受体阻滞剂应用于ACEI之后 慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-95Date6郑州大学第二附属医院心内科 ACEI是第一类证明能降低心衰死亡率药物 ACEI是治疗心衰的基石 所有慢性收缩性心衰患者，除非有禁忌证 或不能耐受都必须使用ACEI，包括B、C、D 各个阶段人群和NYHA 、心功 能各级患者(LVEF40%)，而且需要终生使 用. (类，A级)ACEI在心力衰竭治疗中的应用Date7郑州大学第二附属医院心

4、内科顽固性心衰时洋地黄使用n洋地黄类药物治疗顽固性心衰不能改善预后 但可以明显减轻临床症状，减少住院率，提 高运动耐量，和其他治疗心衰药物联合应用 ，可以延缓病程进展。n洋地黄类药物仍然是治疗顽固性心衰不可缺 少药物 n长期口服地高辛治疗顽固性心衰病人，建议 改用静脉短效快速制剂如毛花苷丙等 Date8郑州大学第二附属医院心内科顽固性心衰时洋地黄的使用n以右心衰为主的顽固性心衰病人，调整洋地 黄剂量和剂型对改善临床帮助不大，只能寄 希望于通过调整利尿剂或扩血管药物及严格 控制钠水的摄入来缓解症状。n左心衰为主的顽固性心衰病人中，收缩性对 洋地黄反应较好，舒张性效果差。 Date9郑州大学第二附

5、属医院心内科非洋地黄类正性肌力药物使用n在顽固性心衰患者病情恶化住院治疗时，可短期静 脉使用包括多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制 剂等正性肌力药。这类药物在心衰病人中应用争议 较大，焦点是增加死亡率。n米力农可以改善病人心功能，米力农加受体阻滞剂 治疗心衰有协同作用，不能耐受受体阻滞剂者提示 预后差，受体阻滞剂可以预防米力农引起的QTc间 期延长，降低死亡率。 Date10郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心衰伴难治性水肿治疗Date11郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心力衰竭难治性水肿治疗-利尿剂的应用n顽固性水肿是顽固性心衰治疗中最难的临床问题之 一，大多数以顽固性右心衰为主，长期

6、用利尿剂加 之组织低灌注，对大剂量或联合用利尿剂均反应较 差，病人尿量少，水钠潴留，加重心衰症状和肾功 能不全，病人进入神经调节激素激活的恶性循环， 最终导致病人死亡。nNYHA 级的病人应当使用小剂量的螺内酯（每日 20mg） ，常需加用强心甙。n可增加袢利尿剂剂量或联合应用利尿剂常常有效Date12郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心衰难治性水肿治疗-托拉塞米治疗心衰 n托拉塞米利钠利尿活性是呋塞米的8倍，利钾作用 弱于呋塞米。n托拉塞米抑制Ang的收缩血管和促生长作用，具 有逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力。n托拉塞米能有效减少慢性心衰患者左心室重构， 从而改善心衰症状。 n托拉塞米具

7、有拮抗醛固酮作用,对心肌有保护作用. 抗醛固酮作用是其降低严重心衰患者死亡的原因。Date13郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心力衰竭难治性水肿治疗-重视低钠血症n心衰合并低钠血症发生并不少见，会增加住院率 与死亡率，低钠血症往往是心力衰竭进展标志之 一，也是一些心力衰竭病人久治不愈，难于出院 甚至死亡的重要原因，应予以高度重视。n低钠血症应区别是真性低钠血症还是稀释性低钠 血症，因为两者的治疗方案是截然不同的。Date14郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心衰难治性水肿治疗-稀释性低钠血症治疗n心衰患者应用大剂量利尿剂，病人只限盐，没有限 水，造成水潴留，血液稀释使血钠水平相对降低，

8、也称为假性低钠血症或稀释性低钠血症。Date15郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心衰难治性水肿治疗-稀释性低钠血症治疗n轻度低血钠者，血钠在120135 mmol/L，需限制 液体摄入量。通常少于1500ml。 n中度而非严格限盐，必要时适量补钠。n小剂量利尿剂泵入确实是个比较好的方法，可以 先给一个负荷量，然后以每小时1020mg速度泵 入呋噻米效果很不错。Date16郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心衰难治性水肿治疗-稀释性低钠血症治疗n稀释性低钠血症患者对利尿剂反应很差，血浆渗透 压低，选用渗透性利尿剂甘露醇并联合应用强心剂 和袢利尿剂，可达到高渗利尿作用，效果优于其他 利尿剂。

9、n一般用甘露醇100200ml，缓慢23小时静滴，在 滴注一半时给予静脉毛花苷丙，1020分钟后静脉 给予大剂量速尿（100200mg），治疗 23天， 病人尿量就会显著增加。患者能耐受，每日给2次 。Date17郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心衰难治性水肿治疗-真性低钠血症治疗n顽固性右心衰为主的病人，长期体循环淤血，胃肠 道和肝脏淤血，消化道功能降低，病人食欲差，钠 摄入量减少，加之长期限制钠盐摄入和长期大剂量 利尿剂使用，造成病人血钠水平真正减低。n病人不仅高度水肿，常伴有恶心和嗜睡，对利尿剂 反应很差，如误诊为稀释性低钠血症性水肿，给予 渗透性利尿剂甘露醇后，虽尿量一过性增加，但

10、病 人血钠水平持续下降，精神症状加重，病人昏迷， 甚至死亡。 Date18郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心力衰竭难治性水肿治疗-真性低钠血症治疗n可联合大剂量袢利尿剂和输小剂量高渗盐水治疗n血钠120 mmol/L，用1.43.0氯化钠溶液静滴， 小心纠正低血钠，如补钠过快，可能加重心衰，还 可引起桥脑中央髓质溶解症。n如果尿量增多，应静脉给予 10 氯化钾 2040ml/d ，预防低钾血症。n除补钠外，静脉用襻利尿剂防止心衰及体液潴留。n每天测定体重、 尿量、电解质和尿的实验室指标。Date19郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心衰难治性水肿治疗 -Tolvaptann精氨酸加压素（

11、AVP）具有强烈的血管收缩、水潴 留、增强NE、Ang及致心室重构作用，是心衰恶 化的因素之一。n心衰患者血中AVP水平随病情严重程度而增加，短 期应用AVP受体阻滞剂Tolvaptan能促水排泄，改 善心衰患者的血流动力学效应和低钠血症， 是治 疗低钠血症的有效药物。Date20郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心衰难治性水肿治疗-超滤法n难治性水肿且对药物治疗无反应的患者可考虑行 血滤治疗（证据级别:B）。nUNLOAD研究对比了超滤治疗与静脉利尿剂的疗效 ，结论是：早期超滤治疗在减轻体重方面优于静 脉利尿剂，对肾功能影响无差异；早期超滤能够 减少90天因心衰再次住院患者的比例及天数。D

12、ate21郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心衰难治性水肿治疗 -超滤法n超滤:可以均衡地将细胞内和细胞外液多余水分脱出 ，是控制钠水潴留的有效方法，能降低容量负荷， 对电解质影响小，对脏器灌注影响也小。n超滤目前是一个比较积极可行的方法，为改善心衰 症状或急救时可试用。n超滤法还可以使肾脏对利尿剂的反应性得以恢复， 可以延长病人生命。因此对肾功能明显恶化或严重 水肿难以消除的患者，可采用该治疗方法。Date22郑州大学第二附属医院心内科心肾综合征（心肾共病）心功能不 全引起肾 功能损害心肾综合征 （CRS）肾功能不 全引起心 功能损害Claudio Ronco，et al. Cardior

13、enal Syndrome. Journal of the American College Cardiology. 2008: 52(19).Carrie Geisberg. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2006: 73(5) Date23郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心衰难治性水肿治疗-超滤法n对心衰同时合并肾衰的病人，处理起来就更 困难了如果血压比较好，可以直接血液透析 ，必要时床头血液透析，这样既可清除肌酐 ，又可帮助排出多余的水分；必要时可在应 用升压药物的同时行床头血液透析。Date24郑州大学第二附属医院心内科二、顽固性心衰难

14、治性水肿治疗 -激素n对顽固性心衰伴低血钠尤其是瘦弱，长期患病 ，食欲减少所谓心源性恶液质病人，如无禁忌 证可用肾上腺皮质激素短期治疗。对改善心衰 症状有时有显著疗效。但疗程不宜过长，剂量 不宜太大（氢化可的松静滴100200mg/日）连 用23天。n因为长期心衰病人可能有肾上腺皮质低下，补 充皮质激素可引起利尿.Date25郑州大学第二附属医院心内科三、顽固性心力衰竭-关注贫血n贫血是造成心衰死亡的一个独立危险因素，使心衰 死亡率增加一倍。随着心衰加重，贫血患病率增加 。贫血又加重心衰，形成恶性循环。 贫血越重，心 衰就越难控制，越容易成为难治的顽固性心衰。n由于贫血在心衰治疗和恶化的意义被

15、忽视，在许多 慢性心衰的治疗指南中并未达到足够重视。临床发 现 Hb增加后病人心衰症状确实有所改善，死亡率 明显减少10。因此在顽固性心衰治疗中应关注贫 血，纠正贫血是一项重要的措施。Date26郑州大学第二附属医院心内科三、顽固性心力衰竭-贫血治疗n治疗贫血口服补铁及叶酸、VB12等效果不佳 n近10多年来认为心衰贫血的主要原因是由于促红细 胞生成素（Epo）缺乏或骨髓对Epo敏感性降低。 EPO作为一种新的细胞保护剂，可以改善心脏功能 ，抑制细胞凋亡，减小梗死面积和增加毛细血管密 度。Date27郑州大学第二附属医院心内科三、顽固性心力衰竭-贫血治疗：n近年来用rHuEpo作为一种新的细胞

16、保护剂，可以 改善心脏功能，抑制细胞凋亡，减小梗死面积和 增加毛细血管密度。 EPO治疗反复发作的心衰受 到好的效果。因此认为rHuEpo可能是一种能有效 纠正心衰病人贫血及心衰症状的一个好方法。 n建议rHuEpo 400010000 u 每12周一次，皮 下注射，也可给病人输红血球200ml，同时应该 补充铁剂，口服铁剂效果不佳，最好用葡萄糖酸 亚铁或蔗糖亚铁静注为好。Date28郑州大学第二附属医院心内科三、顽固性心力衰竭-贫血治疗：nrHuEpo治疗贫血的不利作用n升高血压 n激活血小板增加血栓形成的危险 n内皮细胞活化增加内皮素释放 n对用rHuEpo治疗心衰贫血的风险/疗效比以及其 副作用仍有待大规模前瞻性的研究来证实Date29郑州大学第二附