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1、基层医疗机构不合理用药基层医疗机构不合理用药 原因及对策原因及对策 一、合理用药一、合理用药n n合理用药定义：以当代药物和合理用药定义：以当代药物和 疾病的系统知识和理论为基础疾病的系统知识和理论为基础 ，安全、有效、经济、适当地，安全、有效、经济、适当地 使用药物。使用药物。n n近年来近年来, ,随着药学研究的发展，药品种随着药学研究的发展，药品种 类不断增加，为疾病治疗提供了更多类不断增加，为疾病治疗提供了更多 的途径和方法，因此，药物使用的合的途径和方法，因此，药物使用的合 理性也越来越受到人们的关注，但由理性也越来越受到人们的关注，但由 于一些基层医疗机构对于一些药物的于一些基层医
2、疗机构对于一些药物的 性质了解不够，对其相互作用等方面性质了解不够，对其相互作用等方面 知识的欠缺，致使临床发生一些不合知识的欠缺，致使临床发生一些不合 理用药的现象，导致不良反应和药源理用药的现象，导致不良反应和药源 性疾病的发生。性疾病的发生。n n据据WHOWHO调查资料显示：全球每年约有近调查资料显示：全球每年约有近 1 13 3的死亡患者死因为不合理用药。的死亡患者死因为不合理用药。 因此，不合理用药已成为影响医疗质因此，不合理用药已成为影响医疗质 量和治疗效果、危及患者生命的重要量和治疗效果、危及患者生命的重要 因素因素. .分析不合理用药的原因，必须从分析不合理用药的原因，必须从
3、 完善政策体系入手，进一步规范医疗完善政策体系入手，进一步规范医疗 机构的医疗行为，加强监督管理，提机构的医疗行为，加强监督管理，提 高对合理用药的认识，对用药实施全高对合理用药的认识，对用药实施全 过程监控，为促进合理用药提供强有过程监控，为促进合理用药提供强有 力的政策支持和技术保证。力的政策支持和技术保证。二、临床不合理用药的主要表现二、临床不合理用药的主要表现n n（一）用药观念存在误区。热衷于用新药，价格（一）用药观念存在误区。热衷于用新药，价格 昂贵的抗生素昂贵的抗生素 ，目前抗生素的品种越来越多，目前抗生素的品种越来越多， 档次越来越高，价格越来越贵。有的医生受经济档次越来越高，
4、价格越来越贵。有的医生受经济 利益的驱动，能用价廉的却用昂贵的。也有不少利益的驱动，能用价廉的却用昂贵的。也有不少 医生用药求新，用量求大，总认为新药疗效好，医生用药求新，用量求大，总认为新药疗效好， 用量越大，疗效越高。认为药量与疗效是成正比用量越大，疗效越高。认为药量与疗效是成正比 例关系的观点显然是错误的。一般来说，药物剂例关系的观点显然是错误的。一般来说，药物剂 量增大，体内药物浓度愈高，产生作用愈强，但量增大，体内药物浓度愈高，产生作用愈强，但 有一定的界限，超过一定的用药界限，即可导致有一定的界限，超过一定的用药界限，即可导致 药物中毒或致使病人死亡。药物中毒或致使病人死亡。 n
5、n（二）迷信（二）迷信“ “吊液体吊液体“ “。静滴具有起效。静滴具有起效 快快, ,血药浓度易控制的优点血药浓度易控制的优点, ,多用于危多用于危 重患者和不适宜其他途经治疗的患者重患者和不适宜其他途经治疗的患者. . 缺点是易破坏血管的完整性缺点是易破坏血管的完整性, , 造成静造成静 脉炎脉炎, , 血栓形成及败血症等血栓形成及败血症等, ,并可出现并可出现 药物热原反应药物热原反应, ,危害患者的身体健康危害患者的身体健康, , 另外另外, ,静滴也有一定的局限性静滴也有一定的局限性, ,如庆大如庆大 霉素静滴达有效血药浓度时间不如肌霉素静滴达有效血药浓度时间不如肌 肉注射快肉注射快,
6、 ,疗效也不如肌肉注射高疗效也不如肌肉注射高. .n n（三）给药方案不合理例如：（三）给药方案不合理例如：药物药物 剂量不合理。药物剂量直接关系到药剂量不合理。药物剂量直接关系到药 物在体内发挥药效，剂量过小达不到物在体内发挥药效，剂量过小达不到 一定的血药浓度，起不到治疗作用，一定的血药浓度，起不到治疗作用， 抗菌药还会使细菌产生耐药性；剂量抗菌药还会使细菌产生耐药性；剂量 过大，不仅造成浪费还会给患者带来过大，不仅造成浪费还会给患者带来 严重的毒副作用；疗程过短，使疾病严重的毒副作用；疗程过短，使疾病 复发或转为慢性，疗程过长可引起菌复发或转为慢性，疗程过长可引起菌 群失调和耐药菌株的产
7、生。群失调和耐药菌株的产生。n n给药次数不合理。对于一些半衰期短的给药次数不合理。对于一些半衰期短的 药物应多次给药，而一些半衰期长的药物药物应多次给药，而一些半衰期长的药物 和缓释制剂则应相应延长两次给药的时间和缓释制剂则应相应延长两次给药的时间 距离。如注射用青霉素钠，临床习惯用距离。如注射用青霉素钠，临床习惯用800800 万单位静滴，每日一次，由于青霉素半衰万单位静滴，每日一次，由于青霉素半衰 期较短，在体内达不到恒定的浓度，应分期较短，在体内达不到恒定的浓度，应分 两次给药。如炎痛喜康半衰期较长，处方两次给药。如炎痛喜康半衰期较长，处方 中每日两次或三次会导致药物蓄积，引起中每日两
8、次或三次会导致药物蓄积，引起 毒性反应，只需每日一次即可。毒性反应，只需每日一次即可。n n静滴不注意滴速。忽视静滴速度的静滴不注意滴速。忽视静滴速度的 标准化，随病人而异，标准化，随病人而异，500ml500ml的液体滴的液体滴 注注10h10h，所以，同一剂量同一浓度的药，所以，同一剂量同一浓度的药 物给予患者，滴速过快可以出现血药物给予患者，滴速过快可以出现血药 浓度过高而产生毒性；而滴速过慢浓度过高而产生毒性；而滴速过慢( (临临 床较常见床较常见) )则可因血药浓度过低而药效则可因血药浓度过低而药效 减弱，甚至无效等。减弱，甚至无效等。n n溶媒选择不当。溶液的溶媒选择不当。溶液的P
9、HPH值会影响值会影响 药物的稳定性，如青霉素用葡萄糖做药物的稳定性，如青霉素用葡萄糖做 溶媒，是不合理的，因葡萄糖注射液溶媒，是不合理的，因葡萄糖注射液 的的PHPH值偏酸性，易使青霉素分解，应值偏酸性，易使青霉素分解，应 选用选用PHPH值接近中性的氯化钠做溶媒。值接近中性的氯化钠做溶媒。 对某些心功能不全患者，为避免诱发对某些心功能不全患者，为避免诱发 心衰，可用葡萄糖为溶媒但尽量在心衰，可用葡萄糖为溶媒但尽量在2 2小小 时内滴完。时内滴完。n n（四）应用药物种类过多或过杂。基层医疗机构在治疗中（四）应用药物种类过多或过杂。基层医疗机构在治疗中 ，合并应用多种药物普遍。合并用药的目的
10、应该是提高疗，合并应用多种药物普遍。合并用药的目的应该是提高疗 效，扩大治疗范围或减少不良反应，然而，合并用药不当效，扩大治疗范围或减少不良反应，然而，合并用药不当 ，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引起，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引起 药源性死亡。例如，氯霉素、红霉素及四环素类等快抑菌药源性死亡。例如，氯霉素、红霉素及四环素类等快抑菌 剂与繁殖期杀菌剂青霉素类或头孢菌类联合应用，不能增剂与繁殖期杀菌剂青霉素类或头孢菌类联合应用，不能增 强疗效，反而降低了青霉素及头孢菌素类的强大杀菌效果强疗效，反而降低了青霉素及头孢菌素类的强大杀菌效果 。因此，合并应用药物的种类
11、愈多，不良反应的发生率也。因此，合并应用药物的种类愈多，不良反应的发生率也 愈高。据调查统计，合用愈高。据调查统计，合用5 5种或种或5 5种以内药物的不良反应发种以内药物的不良反应发 生率为生率为4.2%4.2%，6 61010种为种为7.4%7.4%，11111515种为种为24.2%24.2%，16162020 种为种为40%40%，2121种以上的达种以上的达45%45%。用药种类过多的类型很包括。用药种类过多的类型很包括 同一作用的药物过多，如复方新诺明同一作用的药物过多，如复方新诺明+TMP+TMP，庆大霉素，庆大霉素+ + 卡那霉素等。卡那霉素等。不论病情需要，多给不论病情需要，
12、多给“补药补药”，维生素类，维生素类 、酶或辅酶制剂如辅酶、酶或辅酶制剂如辅酶Q10Q10、细胞色素、细胞色素C C及三磷酸腺苷及三磷酸腺苷 (ATP)(ATP)等。等。不辨因果，对症大包围，这些都是临床合并不辨因果，对症大包围，这些都是临床合并 用药过多的例子。用药过多的例子。n n（五）用药指征不强或无用药指征。滥用（五）用药指征不强或无用药指征。滥用 抗生素主要表现在：抗生素主要表现在：无细菌或抗生素敏无细菌或抗生素敏 感病原体感染的治疗。感病原体感染的治疗。无感染指征的预无感染指征的预 防性应用抗生素，例如，外科病例几乎常防性应用抗生素，例如，外科病例几乎常 规地把抗生素用于无菌手术前
13、，甚至前好规地把抗生素用于无菌手术前，甚至前好 几天，这是不合理的。无指征地滥用抗生几天，这是不合理的。无指征地滥用抗生 素并不能达到预防感染的目的，而且还会素并不能达到预防感染的目的，而且还会 造成不良反应及细菌耐药性的发生，给病造成不良反应及细菌耐药性的发生，给病 人带来了经济上和健康上的损失。人带来了经济上和健康上的损失。无指无指 征使用抗菌药、激素作为消炎退热药用。征使用抗菌药、激素作为消炎退热药用。 n n（六）（六） 重复用药。不同商品名的同一种药物同时使用；重复用药。不同商品名的同一种药物同时使用； 同一张处方开同一类的抗生素或开具成分相同的药物，如同一张处方开同一类的抗生素或开
14、具成分相同的药物，如 阿奇霉素片和克拉霉素胶囊同属于大环内酯类抗生素，作阿奇霉素片和克拉霉素胶囊同属于大环内酯类抗生素，作 用机制相同，合用相互拮抗使药效不会强于单用，而且会用机制相同，合用相互拮抗使药效不会强于单用，而且会 增加不良反应的发生率；甲氰咪呱与胃舒平合用。此类药增加不良反应的发生率；甲氰咪呱与胃舒平合用。此类药 都属于抗酸药及治疗消化性溃疡药，胃舒平含有氢氧化铝都属于抗酸药及治疗消化性溃疡药，胃舒平含有氢氧化铝 成分，可使甲氰咪呱的血药浓度降低，影响疗效。强力银成分，可使甲氰咪呱的血药浓度降低，影响疗效。强力银 翘片与速效伤风胶囊合用。这两种药属于治疗伤风感冒药翘片与速效伤风胶囊
15、合用。这两种药属于治疗伤风感冒药 ，分别含有扑热息痛成分，合用后剂量加大，容易引起恶，分别含有扑热息痛成分，合用后剂量加大，容易引起恶 心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。丁胺卡那和庆大霉素心、呕吐、出汗、腹泻、肝脏损害。丁胺卡那和庆大霉素 ；尼莫地平和氟桂利嗪胶囊；尼莫地平和氟桂利嗪胶囊； 相同药理作用的药物，重相同药理作用的药物，重 复使用，加重了药物的不良反应，也没有扩大抗菌谱或增复使用，加重了药物的不良反应，也没有扩大抗菌谱或增 加疗效，同时还易引起细菌耐药性增强。加疗效，同时还易引起细菌耐药性增强。n n（七）忽视禁忌症和不良反应。只注（七）忽视禁忌症和不良反应。只注 意药物的药理作用和
16、用途意药物的药理作用和用途, ,使一些有禁使一些有禁 忌症的药物应用于不宜的疾病忌症的药物应用于不宜的疾病, ,或将毒或将毒 性大的药物用于孕妇和儿童性大的药物用于孕妇和儿童, ,造成严重造成严重 的不良反应的不良反应. . 如将喹诺酮类药物用于如将喹诺酮类药物用于 12 12 岁以下的儿童和孕妇岁以下的儿童和孕妇, ,可影响骨骼可影响骨骼 的生长发育的生长发育, ,造成严重的药源性疾病造成严重的药源性疾病. .三、不合理用药造成的危害三、不合理用药造成的危害 n n（一）导致治疗失败，不合理用药不（一）导致治疗失败，不合理用药不 仅治疗效果不能得到充分保证仅治疗效果不能得到充分保证, ,还会还会 延误疾病的治疗延误疾病的治疗, ,轻则无效轻则无效, ,重则贻误重则贻误 救治患者的时机救治患者的时机, ,危及患者危及患者 的生命的生命. . n n（二）易发生不良反应（二）易发生不良反应 某些具有相同某些具有相同 不良反应的药物不良反应的药物, ,合并用药时使不良反合并用药时使不良反 应相加应相加
