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1、从指南到实践 2007 ESH-ESC高血压指南2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之诊断篇明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随 疾病或临床情况，评估总体心血管危险诊断过程旨在：高血压-定义与分类 血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存 在连续相关性 在日常实践中常使用“高血压”一词。然而，定义 高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危 险或高或低血压水平的定义和分类分类理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (ISH) 收缩压 (SBP)55岁；女性 65岁) 吸烟 血脂异常 - 总胆固醇水平 5.0 mm
2、ol/l (190 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl) 或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 空腹血糖：空腹血糖：5.66.9 5.66.9 mmol/Lmmol/L ( (102125 102125 mg/dl)mg/dl) 腹型肥胖 腰围 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早发CVD家族史 (发病年龄：男性 160 mmHg 而DBP较低 (1 g/d，则应 更低)；b) 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。 为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物 (包括袢 利尿剂)。从指南到实践2007 ESH/ES
3、C 高血压指南ARB 的地位2007危险分层将心血管疾 病和肾病明确定义为极高 危险因素2003 ESH/ESC2003年指南中，未将心血管疾病和肾病明确列出，仅笼统称为相关 临床情况，定义为高度危险因素2007年指南中将心血管疾 病和肾病明确定义为极高 危险因素体现对现对 伴随的心血管风险风险 和肾脏肾脏 疾病的重视视性增强积极寻找亚临床的 靶器官损害 v ECG提示LVH (尤其是负荷 ECG) v 或超声心动图提示LVH (尤其 是向心性肥厚) v 超声发现颈动脉壁增厚或有斑 块 v 动脉硬度增加 v 血清肌酐轻度升高 v GFR估计值或肌酐清除率下 降 v 微量白蛋白尿或蛋白尿2007
4、年指南中ARB类降压药 的临床研究证据 与其他降压药相比较时，指南中主要 提出五项临床研究： LIFE SCOPE MOSES JIKEI HEART VALUELIFE研究LIFE研究入组9000余名高血压和并左室肥厚患者，随访5年。结果显示：两治疗组降压疗效相似的情况下，氯沙坦组较阿替洛尔组显著减少心血管事件（主要终点）达13%，减少卒中达25%，但心肌梗死的发病率无显著区别。SCOPE研究SCOPE临床研究证实，在老年高血压患者中，坎地沙坦组的降压效果较安慰剂+常规治疗组略强，且显著降低非致命性卒中（虽然非主要终点）的发生率。MOSES研究在MOSES研究中，入组1500余名高血压合并脑
5、血管病史患者，分别进行依普沙坦或尼群地平治疗，随访2.5年。两治疗组降压疗效相似，但依普沙坦组心血管事件的发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。JIKEI HEART TRIAL在JIKEI HEART研究中，入组 了3000余名高血压和并冠心 病、心衰、糖尿病或其它高 危因素的患者，随访3年。在 常规治疗基础上加用缬沙坦 使血压从139/81mmHg降低到 132/78mmHg，且卒中的发生 率较非ARB常规治疗组显著减 低40%。VALUE研究VALUE研究入组 15000余名高血压 高危患者，随机 接受缬沙坦或氨 氯地平治疗，随 访5年。氨氯地平 组的降压效果比 缬沙坦组略强， 但
6、两组的心血管 事件和死亡率（ 主要终点）无显 著差异。缬沙坦 组心衰的发病率 较低。对合并有临床情况的高血压 患者的治疗选择2003年指南ARB在2003年指南中的适 用范围（5种临床情况） ： 2型糖尿病肾病 糖尿病性蛋白尿 蛋白尿 左室肥大 ACEI导致的咳嗽2007 ESH/ESC 高血压指南-ARB的适用范围增加至8种ARB适用范围围增加至8种心衰心梗后糖尿病肾肾病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大房颤颤代谢综谢综 合征ACEI导导致咳嗽支持ARB使用的相关临床研究 心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT 研究 蛋
7、白尿/微量蛋白尿 IRMA-II、DROP、SMART研究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究代文代文降低所有原因病死率与发病率联合终点13.2%Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427缬沙坦缬沙坦 安慰剂安慰剂100* p* p=0.009=0.009月月无事件概率无事件概率 (%)(%)13.2% 危险险降低*代文降低所有原因病死率和病残率联合终点 44%未接受未接受ACEIACEI基础治疗亚组基础治疗亚组03691215
8、182124270.400.490.570.660.740.830.911.00* p* p0.000020.00002月月无事件生存率无事件生存率Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002)缬沙坦缬沙坦 n = 185n = 185 安慰剂安慰剂 n = 181n = 18144% 危险险降低*CHARM合用组: 预先设定的亚组 , CV死亡或因CHF住院-阻滞剂 用223/702274/711 未用260/574264/561ACE-I用232/643275/648 未用251/633263/624全部患者 483/1276 538/1272坎地沙坦安慰剂
9、0.60.81.01.21.4交互检验 P值0.140.26坎地沙坦 更好风险比值安慰剂 更好McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71 支持ARB使用的相关临床研究 心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT 研究 蛋白尿/微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研 究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE研究 ACEI导致咳嗽Lancet. 2002;360:752760. Am J Ca
10、rdiol. 1991;68:70D79D. Lancet. 1993;342:821828. N Engl J Med. 1995;333:16701676. Data on file. Novartis Pharmaceuticals. SAVEAIRETRACEOPTIMAAL VALIANT2,2311,9861,7495,47714,70302,0004,0006,0008,00010,00016,00012,00014,000评价心梗后患者心脏保护 作用的大型研究 非劣效性成立缬沙坦优于卡托普利卡托普利优于缬沙坦非劣效性不成立代文降低心血管死亡 和主要心血管事件危险与ACEI相当0
11、.811.2危险比 (97.5%可信区间)1.13P值 (非劣效性)非劣效性检验界值心血管死亡 (1657例事件)0.001心血管死亡或心衰(2661例事件)0.0001心血管死亡或心梗复发(2234例事件)0.00001心血管死亡、心梗复发或心衰(3096例事件)0.000001心血管死亡率和并发症率表3. 心衰各期治疗药物的选择药物 A期血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦 H 依普沙坦 H 厄贝沙坦 H, DN 氯沙坦 H, DN 奥美沙坦 H 替米沙坦 H 缬沙坦 H, DNCV Risk: 未来心血管事件减少；H: 高血压；DN: 糖尿病肾病；HF: 心衰和 无症状左室功能障碍；Post M
12、I: 心梗后心衰及其他心脏事件减少B期- CV Risk- Post-MIC期HF - - Post-MI, HF 缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文显著降低心衰及心梗后高危患者的全因死亡率和发病率支持ARB使用的相关临床研究 心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT 研究 蛋白尿/微量蛋白尿 MARVEL、IRMA-II、DROP研 究 左室肥大 逆转左室肥大的研究 房颤 对房颤一级及二级预防的研究 代谢综合征 LIFE、VALUE
13、研究 ACEI导致咳嗽MARVAL: 两组降压疗效相同 代文（80mg）显著降低白蛋白排泄（AER）Viberti G, Wheeldon NM, et al. Circulation. 2002;106:672-8 -11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP与基线相比 24 周平均 BP 变化(mm Hg)048121824-60-40-20020(p 0.001)-8%-44%AER的变化 时间(周)(%)代文氨氯地平代文氨氯地平IRMA-II 研究 - 厄贝沙坦300mg降低尿 白蛋白 有效剂量300mg（初始降压剂量的2倍）相对基线改变 %9%-6%-46%36121824201
14、00-10-20-30-40-50N Engl J Med 2001;345:870-8安慰剂伊贝沙坦 300 mg伊贝沙坦 150 mg随访（月）NSP0.001BP目标值： 135/85mmHg0.41.4IDNTIDNT（厄厄贝贝贝贝沙坦沙坦300300mgmg ）和和 RENAALRENAAL（平均平均剂剂剂剂量量85.585.5mgmg）研究研究首要复合终终点肌酐酐倍增ESRD所有原因死亡Relative riskIDNTIDNTRelative riskRENAALRENAAL0.71.00.800.670.770.92肌酐酐倍增 和 ESRD0.740.10.840.750.72
15、1.020.790.41.40.71.00.1Irbesartan vs PlaceboPlacebo vs LosartanBrenner et al. N Engl J Med 2001;345:861869. Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851860结结果 蛋白尿水平变变化的百分比缬沙坦组 N=80氨氯地平组 N=80SMART研究 代文 160mg显显著降低蛋白尿31%DROP研究 代文组尿蛋白排泄率的变化 -25*-57*-66*-70-60-50-40-30-20-10030周时尿蛋白排泄率变化%缬沙坦 160 mg n=130缬沙坦 320 mg n=130缬沙坦 640 mg n=131和基线相比，尿蛋白排泄率的平均变化百分数(%） *P0.001 和基线相比Log 转化的协方差分析结果 P=0.046 (640 mg vs 160 mg) 来自分层协方差分析结果Hollenberg, NK, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):61 (426) 支持ARB使用的相关临床研究 心衰 Val-HeFT、CHARM研究 心梗后 VALIANT研究 糖尿病肾病 MARVEL、RENAAL、IDENT 研
