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1、常见不适宜处方解析合理用药的基本要素安全 有效 经济安全o指药物治疗的效果-风险比o要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险有效指药物产生预期的效果经济指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系处方点评的背景o处方管理办法2007.5.1第四十四条 医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表 ，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方， 对不合理用药及时予以干预o医院处方点评管理规范（试行）2010.3第二十七条 医院因不合理用药对患者造成损害的， 按照相关法律、法规处理。处方点评的目的发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，
2、促进临床药物合理应用处方点评的内容o处方书写的规范性o药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）处方点评的结果合理处方不合理处方不合理处方类型o不规范处方o用药不适宜处方o超常处方 处方点评的标准不规范处方 15条不适宜处方9条超常处方4条不规范处方（一）1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或 者字迹难以辨认的2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不 一致的3.药师未对处方进行适宜性审核4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方不规范处方（二）6.未使用药品规范名称开具处方 7.药品的剂量、规
3、格、数量、单位等书写不规 范或不清楚8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含 糊不清字句 9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超 剂量使用未注明原因和再次签名不规范处方（三）10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全11.单张门急诊处方超过五种药品12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处 方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下 需要适当延长处方用量未注明理由不规范处方（四）13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药 品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行 国家有关规定 14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规 定 开具抗菌药物处方 15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐
4、、使 ”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、 煎煮等特殊要求超常处方1.无适应证用药2.无正当理由开具高价药3.无正当理由超说明书用药4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物超常处方的监督管理o处方管理办法2007.5.1第四十五条 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限 制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正 当理由的，取消其处方权。用药不适宜处方（一）1.适应证不适宜2.遴选的药品不适宜3.药品剂型或给药途径不适宜4.无正当理由不首选国家基本药物用药不适宜处方（二）5.用法、用量不适宜6.联合用药不适宜的7.重复给药8.有配伍禁
5、忌或者不良相互作用9.其它用药不适宜情况案例解析案例1处方 诊断： 急性咽炎 上呼吸道感染 急性化脓性扁桃体 用药： 氨曲南 解析氨曲南对大多数需氧革 兰氏阴性菌有高度抗 菌活性，对葡萄球菌 属、链球菌属等革兰 氏阳性菌及厌氧菌无 效适应症不适宜案例2诊断：化脓性扁桃体炎急性咽炎 处方用药奥硝唑、甲硝唑 解析o化脓性扁桃体炎、急 性咽炎 的常见病原菌 为溶血性链球菌o奥硝唑、甲硝唑用于 厌氧菌感染适应症不适宜案例3诊断急性膀胱炎 急性肾盂肾 炎 处方用药奥硝唑解析o急性膀胱炎的病原菌以大肠埃希菌为 主，少数为腐生葡萄球菌，偶为肠球 菌o急性肾盂肾炎的病原菌也以大肠埃希 菌为主，其次为其他肠杆菌
6、和肠球菌适应症不适宜案例4诊断急性扁桃体炎处方用药头孢他啶解析o细菌性急性扁桃体炎最常见的病原微生物为A组链球菌等革兰氏阳性菌o头孢他啶对肺炎链球菌、溶血性链球菌等G+球菌耐药药o宜选择青霉素、阿莫西林或一代头孢菌素适应症不适宜案例5诊断左下肢静脉炎血栓性静脉炎处方用药五水头孢唑啉头孢替安解析o血栓性静脉炎简称静 脉炎，促发静脉血栓 形成的因素包括静脉 血流瘀滞、血管损伤 及高凝状态。o非感染性炎症，无抗 菌药物使用指征适应症不适宜案例6诊断疱疹性咽炎 处方用药头孢呋辛头孢他啶阿奇霉素头孢克肟解析o疱疹性咽炎由柯萨奇病毒引起o病毒性感染者，无指征应用抗 菌药物 适应症不适宜案例7诊断上呼吸道感
7、染 处方用药阿昔洛韦片 解析o上呼吸道感染常见病毒有鼻病毒、 副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞 病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等o阿昔洛韦仅对疱疹病毒有效，适应 证有单纯疱疹病毒感染、带状疱疹 、免疫缺陷者水痘、急性视网膜坏 死适应症不适宜案例8诊断头孢地嗪 处方用药反流性食管炎解析o反流性食管炎由胃及 十二指肠内容物反流 入食管所致的损伤性 炎症反应o非细菌感染性疾病， 无使用抗菌药物指征适应症不适宜案例9o诊断“胃炎”开具参松养心胶囊o诊断“咽炎”开具糠酸莫米松软膏o诊断“高脂血症”开具多酶片诊断不全，应据实补充诊断适应症不适宜案例10诊断慢性支气管炎 处方用药头孢他啶+左氧氟沙星解析慢性支气管
8、炎是支气管 壁的慢性非特异性炎 症，只有急性加重期 确有细菌感染指征时 方可使用抗菌药物适应症不适宜案例11诊断 急性胃肠炎 处方用药 头孢西丁头孢西丁对有胃肠疾病史者慎用，故不宜用于 胃 肠道感染适应症： 呼吸系统感染、泌尿系统感染 、腹腔感染、盆腔 感染、 败血症遴选药品 不适宜案例12诊断：急性胃肠炎 处方用药：青霉素青霉素o对不产酶的葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌有良好抗菌作用；对奈瑟均属、炭疽芽孢杆菌、李斯特菌、钩端螺旋体等敏感。o对急性胃肠炎的可能致病菌如志贺氏菌属、沙门菌属、大肠埃希菌等敏感性差。遴选药品 不适宜案例13诊断急性胃肠炎 处方用药五水头孢唑啉钠o
9、头孢唑啉仅对部分大肠埃希菌、奇异变形杆菌和肺 炎克雷伯菌有良好活性，伤寒杆菌、志贺菌属和奈 瑟均属敏感，其他肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞 菌耐药。遴选药品 不适宜胃肠炎可能的病原菌o志贺氏菌属o沙门菌属o空肠弯曲菌o大肠埃希菌o病毒o寄生虫胃肠炎的药物治疗首选o非感染性腹泻：无需使用抗菌药物，多为自 限性，单纯补液治疗即可o感染性腹泻： 氟喹诺酮类口服，严重者静 滴 次选oSMZ口服 小檗碱口服 氨苄西林静滴重症可用头孢曲松或头孢噻肟静滴案例14诊断内开放性颅脑损伤、 颅骨 骨折、头皮血肿、口唇挫裂伤 处方用药头孢他啶 预防使用o颅骨骨折继发感染的致病菌以肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌和A组溶血性
10、链球菌为主，o头孢他啶对肺炎链球菌、溶血性链球菌等G+球 菌耐药，故不宜选用，宜选用头孢曲松或头孢噻 肟 。 遴选药品 不适宜案例15诊断：急性胃炎 处方用药：五水头孢唑啉o急性胃炎病因多样，包括急性应激、药物、 缺血、胆汁反流和感染o细菌感染包括由链球菌、葡萄球菌或大肠 杆菌所致的急性化脓性胃炎和幽门螺杆菌所 致的急性胃炎o患者仅有腹痛，无发热症状遴选药品 不适宜案例16诊断：心悸待查 高血压处方用药：洛芬待因缓释片o含布洛芬0.2g和磷酸可待因13mgo布洛芬可能引起严重的心血管血栓性不良事件、心肌梗塞和中风风险增加；血压升高遴选药品 不适宜案例17诊断 上呼吸道感染 用药 洛芬待因缓释片
11、o洛芬待因缓释片含有可待因，主要用于多种原因引起的中等程度疼痛。制剂中13mg含量接近镇痛、镇咳用量15mg，不宜作为上呼吸道感染的解热镇痛药使用。遴选药品 不适宜案例18诊断 支气管肺炎、泌尿系结石 处方用药 脂溶性维生素o脂溶性维生素适用于长期全肠道外营养患者补充所需的脂溶性维生素o患者胃肠道功能正常或能肠内营养者不宜使用遴选药品 不适宜案例19处方利巴韦林0.4g+5%葡萄糖注射液250mlo说明书中明确“用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释成每1ml含1mg的溶液o利巴韦林大剂量可致心脏损害，对慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困难或胸痛用法用量不适宜案例20病例概要女，68岁，诊断“
12、支气管炎” 处方0.9%氯化钠注射液250ml+头孢替安3.0g 说明书o成人一日0.5-2g，分2-4次静脉注射或静滴。可 随年龄和症状的不同适当增减，成人败血症一日 量可增至4go老年患者应按肾功减退情况酌情减量用法用量不适宜案例21处方5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾20mlo一般情况下，氯化钾浓度不超过3.4g/L，速度不超过每小时0.75g，1日的补钾量为3-4.5g用法用量不适宜案例22处方 5%葡萄糖250ml+克林霉素0.9go用法用量：1日0.6g-1.2g，分为2-4次o使用注意事项浓度不得超过6mg/ml，滴速宜缓慢，至少输注30至50分钟。一小时内滴注的药量不宜
13、超过1200mg用法用量不适宜o国家ADR中心警惕克林霉素注射剂的不良 反应通报：以呼吸系统损害、全身性损害 、泌尿系损害为主，导致急性肾功损害、血 尿问题突出o每日1次给药者占83.7%。不合理的减少并增 加每次使用量，更易导致不良反应的发生， 而且不能维持有效的血药浓度案例23处方 5%葡萄糖注射液250ml+脂溶性维生素1支 脂溶性维生素使用注意事项o1.溶媒：脂肪乳、0.9%氯化钠、葡萄糖注射液500mlo2.时间：输注速度不宜过快，每分钟不超过1mlo3.微量元素代谢障碍和胆道功能明显减退及肾功能障碍者慎用o4.不可添加其他药物，以免发生沉淀用法用量不适宜联合用药指征1. 原因尚未查
14、明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染联合用药指征4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产 生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒 性大的抗菌药物剂量减少如：内酰胺类+氨基糖苷类两性霉素B+氟胞嘧啶案例24 诊断 尿路感染 处方 左氧氟沙星+头孢曲松o疾病本身无联合用药指征o且门急诊患者尿路感染多 为非复杂性尿路感染，病 原菌80%以上为大肠埃希 菌，二者均对大肠埃希菌 有良好抗菌活性，亦无联 合使用的必要联合用药
15、不适宜案例25诊断急性乳腺炎处方氨曲南+青霉素o急性乳腺炎的病原菌主要是金黄色葡萄球菌联合用药不适宜案例26诊断急性胆囊炎 处方 头孢西丁+甲硝唑o头孢西丁对革兰氏阳性球菌和阴性杆菌及厌氧菌均有良好活性，完全可覆盖需氧菌和厌氧菌混合的胆源性感染病原菌，没有必要联合使用甲硝唑 联合用药不适宜案例27诊断 高脂血症 处方 辛伐他汀+血脂康（0.6 tid）o血脂康为红曲制剂，有效成分为洛伐他汀， 1日合计洛伐他汀约24mg 。洛伐他汀单药 成人常用量为1次10-20mg，1日1次o二者均为他汀类药物，合用可能增加“横纹 肌溶解、肝炎”等严重不良反应发生风险重复用药美国FDA发布关于限制使用辛伐他
16、汀的警示信息o2011年6月8日，由于肌肉损伤的风险增加，美国 食品药品监管局（FDA）建议限制使用最高核准剂 量的降胆固醇药物辛伐他汀 (80 毫克)。 o对FDA不良事件报告系统数据库的分析显示80 毫 克剂量辛伐他汀导致致命横纹肌溶解症的报告高于 低剂量辛伐他汀或低剂量其他多数他汀类的报告水平。 超说明书用药o要有权威的循证医学依据o要经过药事管理委员会和伦理委员会讨论同 意o使用时要对患者实行告知o要写入本院的“药品处方集”不良反应信息通报（国家药品不良反应监测中心）o头孢曲松超适应症用药占严重病例报告总数的10%o克林霉素、喹诺酮类均存在超适应症用药导致严重损害警惕维生素K1注射液的严重过敏反应 第43期 维生素K1注射液说明书:用于维生素k缺乏引起的出血，如梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻等所致出血，香豆素类、水杨酸钠等所致的低凝血酶原血症，新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生
