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1、乳腺癌根治术后辅助 放射治疗杨 毅云南省肿瘤医院放射治疗在乳腺癌综合治疗中无论 是术后辅助放疗，或是姑息性治疗均 占有重要地位。乳腺癌根治术后辅助 放疗可提高局部控制率，降低死亡率 ，但随着化疗、内分泌治疗研究的进 展，放疗在具体实施上尚存在一些争 议。现将有关乳腺癌术后辅助放射治 疗适应证、放射去势及放疗与化疗顺 序安排几个问题和大家一起做一讨论 。一、乳腺癌术后辅助放疗指证 与设野n1.乳腺癌改良根治术或根治术后 对淋巴引流区放射治疗指证n (1)原发肿瘤位于内象限或中央区， 腋窝淋巴结阴性，只照射内乳区；n (2)各象限病变，腋窝淋巴结阳性， 照射锁骨上+腋顶及内乳淋巴结区；n (3)腋
2、窝清扫不彻底、有淋巴结外侵 犯、淋巴结融合成团或与周围组织粘连 固定时，照射全腋窝；n (4)腋窝淋巴结阳性数与检出数的比 值20%或腋窝淋巴结转移数4个时， 照射胸壁。n 随着乳腺癌临床-病理、化疗/内分泌 治疗及肿瘤生物行为研究的深入，上述 某些论点受到质疑与挑战。一般认为： 胸壁是肿瘤复发最常见的部位，对具有 术后放疗指证者，应常规给予放射治疗 但对选择哪些淋巴结进行放射治疗还有 争议。多数文献认为：锁骨上淋巴结复 发率最高，而腋下和内乳，由于复发率 低，放射治疗后期并发症大，一般不主 张作常规预防性放射治疗。n 王淑莲等报道乳腺癌术后局部区域复发 中，锁骨上区是第一复发常见部位。未作
3、放疗时，腋窝淋巴结4个患者锁骨上淋 巴结复发率为42.4%，明显高于腋窝淋 巴结3个的患者(后者复发率不到 10%)。放射治疗后，腋窝淋巴结4个 患者锁骨上淋巴结复发率显著降低 (5.3%)，其结果与文献报道一致。n 研究表明：腋窝淋巴结4个患者的胸 壁和锁骨上淋巴结复发率较高，放射治疗 能降低这组患者的复发率。胸壁和锁骨上 区可做常规放射治疗，而腋窝和内乳的复 发率很低，无需做常规预防性放射治疗。2.乳腺癌根治术后照射的指证n (1)内乳区照射的选择 多数文献认为局 部进展、腋窝淋巴结阳性患者的内乳淋巴结 转移率是28%52%，内象限肿瘤并有腋窝淋 巴结转移者，内乳淋巴结转移率可达44% 6
4、5%。当原发灶为T1-T2、腋窝淋巴结13个 阳性、肿瘤位于内象限或中央区时内乳淋巴 结受侵的危险性较低，内乳淋巴结照射的益 处可能大于害处；对于T3、T4、或腋窝淋巴 结4个时方照射内乳区。研究显示：内乳 淋巴结转移或复发的部位多限于第1、2、3 肋间，未发现有第4、5肋间淋巴结转移者， 亦未发现单复发于第4、5肋间者，照射野包 括13肋间即可，不必常规包括45肋间。n (2)锁骨上区照射的选择: 无腋窝淋 巴结转移或仅有I组(L1)和II组(L2)而 无III组(L3)转移者不需照射锁骨上区 ，只有考虑锁骨上淋巴结转移来源于内 乳淋巴结时方考虑照射锁骨上区。n (3)腋顶区照射的选择: 腋
5、窝淋巴结 仅发现L1转移，无L2和L3转移时，即便 淋巴结数4个，也不主张照射腋顶区 ，即不设腋窝野。 腋顶区照射的指证: n腋窝淋巴结转移数4个； n有L2及其以上水平的腋窝淋巴结转 移者；n组织学检查腋窝淋巴结转移数目 50%； n转移的淋巴结2cm；n有肉眼或组织学检查的结外浸润。 n 对于仅行腋窝淋巴结取样活检或低位腋窝 淋巴结清除的病例，腋窝区放疗的指证宜适 当放宽。腋窝淋巴结转移13个者是否需要 术后放射治疗还有争议。总之，根治术后腋 窝淋巴结总数6mm的淋巴结即代表恶性的淋巴结增大。内乳 淋巴结相对于胸骨或体中线的距离有较大的变 异，范围为1.73.7cm，中位数2.5cm。据报
6、 道内乳淋巴结距皮肤表面的距离在2cm以内， 最浅的只有1cm。另有报道内乳淋巴结距胸骨 中线平均2.561.03cm，其深度为 2.370.73cm。据此，设内乳野的宽度为5cm ，剂量按3cm深度计算为宜，DT5000CGY/5W。 使用12MeV电子线或钴-60照射，应尽量降低心 脏系统的受照射剂量和体积。n (2)胸壁野 内缘为内乳野外界，上、外缘 为锁骨上下区-腋窝野的边界，下缘视手术范 围而定。使用6MeV电子线照射， DT5000CGY/5W。n (3)锁骨上下区-腋窝联合野 上界平环甲 膜，内界位于中线沿胸锁乳突肌内缘上行达 上界，外界为肱骨头内缘或肱骨头外缘下3 5cm(铅挡
7、肱骨头)，下界在模拟定位机下定位 ，于锁骨体下缘下1cm平行向外延伸至近锁骨 体1/2处，直角向外下沿肺内1cm下行至腋前 线第3肋骨下缘水平，转向外达外界(此下界 为内乳野及胸壁野上界)。这种设野既降低了 肺损伤的发生，又达到控制区域淋巴结转移 的目的。乳腺内乳野照射示意图全胸壁电子线照射示意图右下颈侧野n 剂量按皮下3cm计算5000CGY， 腋窝中平面剂量不足由腋后野补足。 这种设野的方式较常规腋窝及锁骨上 下区为一野的联合野照射，减少肺照 射面积22.49cm2，减少肺照射体积 55.30cm3，使肺的放射损伤显著降低 ，区域淋巴结转移无增加。二、卵巢去势指证与放射去势 n适应证: n
8、1.卵巢功能增高 如妊娠或哺乳期，更可 刺激癌灶的生长速度，去势后能减少复发 和转移。n2.年青(35岁以下)未停经的晚期乳腺癌患 者 所谓“富”雌激素病人或经手术或放 疗后而又有广泛复发转移者。n3.绝经前后的乳腺癌患者 因其内分泌环 境不稳定此期的乳腺癌患者复发倾向较大 应行去势。n 总之，ER、PR阳性，同时存在播散 高风险因素，诸如C-erbB-2、CaTh-D 、P53、PCNA表达阳性，DNA非整倍体 以及年轻、发展快、低分化癌(高分 级)、淋巴管或血管有癌栓，癌周组 织反应不佳等作为去势指证。n 去势的方法: 有手术切除卵巢与放 射去势两种。前者方法简单，作用快 ，但对较年轻的患
9、者因突然去势可能 发生绝经症候群。放射去势作用较慢 ，需要数周雌激素分泌达到最低水平 ，一般不引起绝经时的并发症，与手 术去势的缓解率没有明显差别。组织 学证实卵巢在照射1200CGY后表现出 硬化性改变与滤泡消失，一般 2000CGY/5日将有效地破坏卵巢的功 能。三、放疗、化疗的顺序 n 乳腺癌术后辅助放疗对有高危因素 患者生存率的改善都是在与化疗和(或 )内分泌综合治疗情况下取得的，单纯 术后放疗对生存率的影响尚不得而知 。RechT等随机分组研究认为：过分 延迟术后放射治疗是乳腺癌复发增加 的危险因素，外科治疗至放射治疗开 始时间宜控制在120天内。n NSABPB-15研究方案对接受
10、保留乳 房治疗的患者随机分为以下两组 :CMF方案化疗一个周期放射治疗 5个周期的CMF方案化疗(194例)； AC方案化疗4个周期放射治疗 (199例)。两组无瘤生存率、无远处 转移生存率及总生存率均无差异。 推荐乳腺癌外科治疗后放、化疗 的顺序选择指证n1.先放疗指证 预期局部复发为主要 预后不利因素者宜先给予放疗:行保留乳房手术、手术范围小或术后 组织学检查有肿瘤残留者；保留乳房手术后组织学检查无区域淋 巴结转移者。n2.先化疗指证 综合分析预期影响预后因 素以远处转移为主者宜先给予化疗:n 根治术后或保留乳房手术治疗和组织 学检查证实肿瘤切缘较彻底者；n 无论是保留乳房治疗还是行乳房切
11、除 治疗术后，组织学证实区域淋巴结有多个 转移或转移的淋巴结有结外浸润者；n 临床怀疑已发生远处转移(癌栓)；n 高度恶性的肿瘤患者。n3.“三明治”式治疗 即术后先行化疗23个周 期，休息12周后再行放射治疗，放疗完成后 休息12周后再给足化疗。这是目前应用较多 的治疗模式。n4.放化疗同步进行 一般是应用CMF方案化疗 与放疗同步进行，基本方法是应用每周15日 给予的常规放疗，利用周六或(及)周日的放疗 间歇时间给予化疗。n主要适应于:n 患者一般情况好，有耐受同步化疗的基础 条件；n 局部晚期患者。n放化疗同步主要优点:n化疗药物可作为放射增敏剂；n可尽早地杀死亚临床灶；n缩短总的治疗时间。结 论 n(1)对所有病人常规作术后放疗是不合 适的,尤其是腋窝淋巴结无转移的病人 ；n(2)总体上看来术后放疗并不能增加生 存率，但对病变在内象限，腋窝淋巴结 有转移的病人术后放疗有可能提高生存 率；n(3)术后放射治疗能降低局部和区域淋 巴结复发，有利于阻止局部或区域残留 病变的全身播散。谢谢!
