乳腺癌的规范治疗

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1、 在婴儿眼中是食物 在男人眼中是性 在商人眼中是钞票 被宗教领袖转化为性灵象征 被政客要求来为国家主义服务 被心理学家认为是潜意识中心 在医师眼中却是乳腺癌 乳腺癌的规范化治疗郑州大学第一附属医院 乳腺科吕鹏威乳腺癌 综合治疗理念手术化疗放疗内分泌治疗分子靶向治疗其他乳腺癌手术治疗的历史 最早关于手术治疗乳腺癌的记载是公元前 3000前2500年古埃及爱德恩史密斯外 科手术手稿,该书明确记载古埃及的医生 切除乳房肿瘤。 1690 年，在巴黎，荷兰外科医生艾德里安海维提斯 (Adrian Helvetius）公 开展示了乳腺癌的手术过程，为一名名叫马格利特珀庞蒂(Marguerite Perpo

2、inte) 的英国女士，成功实施了手术。数年后，珀庞蒂依然健在，生活 正常。乳腺癌根治术阶段19世纪末，美国伟大的外科学家和病理解剖学家，约翰霍普金斯大学 William Stewart Halsted创立了乳腺癌根治术。乳腺癌外科治疗术式发展“Radical” Meyer.1891Halsted.1894“Extended” Margottini.1949Urban.1951“Modified” Patey.1949Auchincloss.1951“Conservative” Veronesi.1973Atkin 22:1736-1747.乳腺癌的分子分型1.luminal A型，最常见的分

3、子亚型。发病 率约为50%。ER(+),HER-2(-) ki-67 低表达（14%） Luminal B(HER-2阳性)：ER（+），ki67任何水 平，HER-2过度表达或扩增u对内分泌治疗敏感（包括雌激素受体调节剂和 芳香化酶抑制剂），但其对化疗的敏感性易变， 且无明显的临床分期 ER 和/或 PR ，Her-2 +，内分泌无效，对 化疗较为敏感,临床预后较差。 常采用化疗+靶向治疗，使用1年赫赛汀治疗能使 复发相对风险降低52%，3年无病生存增加12%。3.HER-2 过度表达型4.基底样型 免疫组化标志物表达特点为：ER(-) PR(-) HER-2(-), Ki67高表达 同时基

4、底分子 上皮标志物 CK5/6 CK14等高表达。 常见于晚期、年轻和绝经前乳腺癌患者，且存在 种族差异，对化疗敏感，易复发转移。预后最差 。化疗方案中应包含蒽环类和紫杉类已达成共识 ，环磷酰胺也被公认有效。5.正常乳腺样型（Normal breast-like） 5.正常乳腺样型（Normal breast-like） ：其免疫表型为ER(-)/HER-2(-)，同时基 底上皮分子标志物CK5/6,CK14，CK17及 EGFR阴性表达。Ki67低表达。 Normal breast-like型乳腺癌基因表达与正常乳 腺组织、腺纤维瘤表达相似。 本型研究较少，预后一般认为较好。 复发风险评价乳

5、腺癌术后辅助治疗乳腺癌 综合治疗理念手术化疗放疗内分泌治疗分子靶向治疗其他化疗的历史 癌症的化疗起源于两次世界大战中毒气芥 子气的使用。一战中因受芥子气袭击而失明的英国士兵 二战中，美军军医给移植有淋巴瘤的实验 老鼠注射氮芥（一种芥子气的衍生物）。 他们观察到实验老鼠的淋巴瘤有显著的萎 缩。 氮芥是最早用于临床并取得突出疗效的抗 肿瘤药物。 辅助化疗新辅助化疗解救化疗（姑息化疗）局部化疗节拍化疗等等乳腺癌的化学治疗11.蒽环类：AC,EC,FEC,FAC2.紫杉类：TC,PC3.蒽环+紫杉类：TAC,TEC,AT4.蒽环 紫杉类：EC/FEC/ACP/T，ATC5.不含蒽环和紫杉类：CMF6.

6、含赫赛汀类：TCH,ACTH,ACTH 可以不进行辅助化疗的情况 1.TisN0M0，0期癌：导管内癌，小叶原位 癌， Pagets病 2.70岁以上，且ER或PR+ 3.PT1aN0M0，且为Luminal A 型 无法进行化疗的情况 1.年老体弱，无法耐受 2.妊娠期，且希望分娩者乳腺癌术后辅助化疗新辅助化疗1.降低分期2.提高切除率和保乳率3.验证化疗药物敏感性新辅助化疗1）化疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检明确组织 学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用 细胞学诊断； 2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗； 3）不建议期患者选择新辅助化疗；新辅助化疗4）一般周期数为4-8周期；

7、 5）应从体检和影像学两个方面评价乳腺 原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照 实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价 疗效； 6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、 放射治疗或者其它全身治疗措施（更换 化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；乳腺癌 综合治疗理念手术化疗放疗内分泌治疗分子靶向治疗其他乳腺癌手术发展史 1894 HalstedRadical mastectomy 1949 Patey.1951 Auchincloss.Modified mastectomy 1949 Margottini. 1951 UrbanExtended mastectomy 1973 VeronesiQuandrat

8、ectomy 1994 GuilianoSLNB 1895 Rogen X-ray 1927 Hirsch initial BCT 1950 Baclesse 1949 Manchester trial on PMRT 1972/1973 IGR/Milan phase III trial on BCT 1978/1982 Vancouver and DBCG 82B/82C phase trial on PMRT 1990 Initial report on PBI乳腺癌放射治疗发展史辅助放疗1）原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵 及乳腺皮肤、胸壁。 2）腋淋巴结转移大于等于4个。

9、3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危 复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性， 淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%， Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射 治疗。 4）保乳手术。 辅助放疗1）常规放射治疗2）调强适形放疗 放疗时机：1.辅助化疗结束后进行2.无需化疗的病人，应在术后8周内进行3.放疗可以和赫赛汀同时进行乳腺癌 综合治疗理念手术化疗放疗内分泌治疗分子靶向治疗其他内分泌治疗的历史内分泌治疗的历史1896年 英国格拉斯格肿瘤医院 Beatson博士今天，我们拥有的乳腺癌内分泌治疗药物LHRH (下丘脑)促性腺激素 (FSH + LH)促肾上腺皮

10、质激素肾上腺脑垂体雌激素雄激素 雌激素外周转化(芳香化酶 )卵巢LHRHaAIACTH=促肾上腺皮质激素 FSH=卵泡刺激素 LH=黄体生成素 LHRH=黄体生成素释放激素 SERMs=选择性雌激素受体调节剂SERMs雌激素受体 拮抗剂绝经前内分泌治疗 病 例患者 女 32岁 未生育，左乳肿块4cm*3cm，术式：改良根治术（保留胸大小肌）病理：浸润性导管癌级 7分 淋巴结：5/20 IHC：ER(+80%), PR(+50%),Her-2 (+),Ki 67(+30%)化疗：TEC*6；放疗； 有月经问题1：辅助内分泌如何做？ A、TAM B、卵巢切除+ TAM C、卵巢切除+ AIs D、

11、GOS + TAM E、GOS + AIs F、放疗去势他莫昔芬（TAM）的辅助内分泌治疗金标准已经 超过了20年。早在上世纪80年代，NSABP的B-14等试验已经 证实了其在降低复发率以及死亡率方面的作用。术后接受他莫昔芬5年治疗，总体可以减少41 的复发率以及降低34的死亡率。而且其疗效延 长到确诊后15年仍然可以显示。 最重 要的【他莫昔芬的用药时限】 维持治疗5年疗效明显优于2年。 前者可以进一步减少18的复发 率和9的死亡率。至于治疗时限超过5年，NSABP- B14给了我们答案：使用10年的 TAM不增加疗效。反而会缩减患 者的无病生存率。并增加患第二 原发癌，特别是子宫内膜癌的

12、风 险。 绝经前ONLY tamoxifen?Welcome to St.Gallen-2011 ! A、TAM B、卵巢切除+ TAM C、卵巢切除+ AIs D、GOS + TAM E、GOS + AIs F、放疗去势问题2：卵巢功能抑制的方法？卵巢切除术Oophorectomy放疗 Radiation药物 Zoladex 方法卵巢切除术术 放疗疗药药物优势优势即刻降低血清雌 二醇 BRCA1/2突变者 可降低卵巢癌发 生风险 。毒性小避免手术术 可逆 保护护卵巢， 保留生育能力劣势势麻醉及手术带 来 的其他风险 。并不能100%降 低血清雌二醇， 可能需要手术或 药物。并非即刻作用各种卵

13、巢功能抑制技术的利弊问题3 GOS + TAM ？ GOS + AIs ？诺雷得+瑞宁得较诺雷得+TAM 更显著降低血清雌激素水平p AIs(短期序贯给药，共56年）。 3）TAM AIs(长期序贯给药，共815年）。 绝经后女性乳腺癌内分泌治疗2009 JCO 荟萃分析 绝经后起始治疗：AI较TAM显著降低复发风险N=9856，中位随访5.8年 (ATAC/BIG1-98)Dowsett M, et al. J Clin Oncol 2009; 28:509-518.ATAC研究中位随访95个月；BIG1-98研究中位随访48个月复发(%,SE)1002030405058 时间 (年)5年获

14、益：2.9% (SE, 0.7%) 8年获益：3.9% (SE, 1.0%) Log-rank 2PTAM的逆向模式，以及10 年AI的超长期给药模式。5.非甾体类AI（阿那曲唑；来曲唑） 失败后，可 换用甾体类AI（依西美坦）。也可以换用ER灭活 剂氟维司群。6.AI在OS上并不比TAM好多少。绝经后女性乳腺癌内分泌治疗总结BiologicalRayter 38(12):1-4.检测HER2基因扩增的水平HER2早期测定及靶向治疗可最大化影响该浸润性疾病的病程检测HER2受体蛋白过度表达含曲妥珠单抗辅助治疗推荐方案含曲妥珠单抗辅助治疗推荐方案对于Her-2/neu基因过表达的乳腺癌 患者采用

15、1年曲妥珠单抗辅助治疗 可以降低乳腺癌的复发率。NCCN/cNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology：Breast Cancer（V.2.2011）1998年, 美国FDA已经批准赫赛汀上市。 2000年，赫赛汀在欧盟获准用于治疗晚期（转移性）HER2阳性的乳腺癌患者。 2001年， 赫赛汀在中国获准用于治疗HER-2阳性的转移性乳腺癌。 2006年，赫赛汀被欧盟批准作为早期HER2阳性乳腺癌继标准化疗之后的辅助疗法。 2008年，赫赛汀被日本批准用于治疗HER2阳性早期乳腺癌患者。 全球已有超过100万名HER2阳性乳腺癌患者应用了该药物。

16、赫赛汀赫赛汀作为作为HER2HER2阳性乳腺癌治疗的阳性乳腺癌治疗的基础药物，与基础药物，与 多种药物多种药物联合联合应用于应用于MBCMBC的治疗的治疗含赫赛汀的方案改变了HER2阳性乳腺癌病人的预后,也改变了这类病人的 治疗策略是HER2阳性乳腺癌的基础用药，其中与紫杉类等化疗药物联合的 疗效尤为瞩目Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识1、Her-2是乳腺癌重要的预后指标和靶向Her-2药物的预后指标；2、靶向HER2药物治疗适应症是HER2阳性乳腺癌。3、HER2阳性的定义可以是标准免疫组化（IHC）+，或检测原位荧光杂交法（FISH）阳性。 Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识4、如果免疫组化检测显示HER2（