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1、下肢静脉血栓的预防市立医院神经内科 贾晖间歇式充气压力系统 商品名称：梯度压力泵一 适应症2.腿套及足套工作模式主要用于预防肢体深静脉血栓及肺栓塞的发生，鉴于不同 情况而采用足套或腿套工作模式二禁忌症1.在腿套区域有皮炎、静脉结扎（刚刚进行手术以后）、坏疽、近期进行皮肤移植。2.心功能不全、丹毒 3.深部血栓性静脉炎、肺水肿 4.急性静脉血栓 5.不稳定高血压 6.体表变性病 7.严重的动脉硬化或缺血萎缩性血管疾病 8.由充血性心衰引发的下肢大 面积水肿或肺水肿 9.下肢严重变形 10.无预防措施的深静脉血栓存在1.通过对下肢的序贯压力有助于防止有风险的病人发生深静脉血栓概述静脉血栓栓塞症(V
2、TE):是指血液在静脉腔内不正常的凝结，属静脉回流障碍性 疾病。包括深静脉血栓(DVT)肺动脉血栓栓塞症(PTE)概述引起PTE的血栓主要来源于下肢DVT，DVT是PTE 发生的主要标识。急性大面积PTE主要对肺循环和体循环的血流动 力学和肺的气体交换产生巨大的影响。PTE是一个严重威胁人群生命的疾病，起病急、 病死率高。避免PTE发生,重在DVT预防！ 近端深静脉血栓膕静脉（含 膕静脉）以上，发病率较低 远端深静脉血栓膕静脉（不 含膕静脉）以下，发病率很高下肢DVT常见部位左髂 静脉股静脉股深静脉 末端位于内收肌管 的腘静脉腓肠肌肌 内静脉胫骨后 静脉静脉血栓形成 深静脉血栓形成血栓沿着静脉
3、向近端发展肺栓塞静脉损伤 (PTS)Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.静脉血栓栓塞的发病机制发病机制静脉壁损伤静脉血流的异常血液成分的改变生 理 因 素静 脉 内 膜 损 伤直 接 机 械 损 伤纤 溶 系 统 异 常凝 血 功 能 异 常血 液 粘 度 增 加血 流 缓 慢长 期 卧 床解 剖 学 因 素不 同 体 位一、静脉壁损伤 静脉内膜损伤 静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液 （如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉 内膜。 直接的机械损伤 反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中, 是静脉血栓发生的一个重要
4、原因。PICC置管使上肢静脉血 栓的发生率增加。老年人禁止在下肢静脉穿刺液！二、静脉血流的异常大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。 静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢静脉 内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向 心回流。 在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易 于血栓形成。静脉瓣膜的瓣窝内 血流缓慢，且易产 生涡流，也是产生 血栓的主要部位。 解剖学因素 左髂静脉易受右髂动脉 骑跨压迫（COCKETT综 合症），造成远侧静脉 血流回流障碍而发生血 栓，这是左侧髂股静 脉血栓形成的发生率远 较右侧为高的原因。不同体位时股静脉回流速度 仰卧位侧卧位 右侧股V回流速度均 左侧坐位时侧卧位 坐位(屈
5、髋2030) (屈髋8090) 股V回流明显受限，并与屈髋角度呈正相关 三、 血液高凝状态术后创伤肿瘤组织 裂解血 小 板 数凝 血 因 子抗 凝 血 因 子 活 性血栓 形成术后DVT的发生率与手术类型相关。普通外科25% 妇产科16% 多发创伤50% 神经外科22%骨科关节手术40-84% 心梗24%脊髓损伤67-100% 中风55% 约半数的DVT在术中已发生。 制动、静脉流速减慢和血容量减少，以 及纤溶酶原激活物抑制剂水平升高引起的 所谓”术后纤溶封闭”，均与术后早期DVT的发生及血栓的发展有密切关系。DVT 演变过程深静脉血栓的自然病程血栓溶解收缩 血流再通血栓血栓机化脱落深V狭窄P
6、E深V闭塞危险评估 下肢深静脉血栓的预防预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施1、基本预防措施：功能锻炼、早期下床活动、做深呼吸运动。2、物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜。3、药物预防措施：注射抗凝药物。基本预防措施足踝主被动、旋转运动膝关节伸屈运动下肢抬举运动深呼吸运动基本预防措施被动挤压小腿肌群作用-增加排肠 肌泵的功能或 血液的重力加 速度作用，加 速下肢静脉的 血流速度血流减慢高凝状态血管内皮损伤1234作用机理下肢足踝运动时， 腓肠肌肉泵收缩 和舒张，是人体 的第二心脏，由 骨骼肌、肌肉内 的静脉窦及浅静 脉、深静脉组成 起着唧筒作用肌肉收缩时，对肌 肉内和肌肉
7、间的静 脉产生挤压，使挤 压处的静脉压升高， 以致远心端的静脉 瓣关闭，静脉血不 能倒流，而近心端 的静脉瓣开放，有 利于血液从近心端 挤向心脏方向肌肉舒张时，挤 压作用消失，挤 压处静脉压降低， 以致近心端的静 脉瓣膜关闭而远 心端的静脉瓣膜 开放，有利于血 液从远心端充 盈静脉骨骼肌节律性的 收缩、舒张和静 脉瓣有规律的开 放、关闭对静脉 回流起着泵的作 用方法1 双足主动伸屈运动 F 取平卧位 F 双腿自然放松 F 双足做主动足踝跖屈50背伸30运动 即踝关节屈伸带动腓肠肌舒缩 F 频率为24次/min，每次运动5min双足主动伸屈运动方法2 双足被动伸屈运动 F 取平卧位 F 双腿自然
8、放松 F 协助者双手握患者足部 F 协助患者做足踝跖屈50背伸30运动 -即踝关节屈伸腓肠肌舒缩 F 频率为24次/min，每次运动5min双足被动伸屈运动方法3 双足主动旋转运动 F 取平卧位 F 双腿自然放松 F 踝关节做伸、内旋、屈、外展的 “旋转”运动 F 频率 1520次/分，每次运动5min。双足主动旋转运动方法4 双足被动旋转运动 F 取平卧位 F 双腿自然放松 F 协助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做 “环转”运动 F 频率 1520次/分，每次运动5min双足被动旋转运动方法5 被动挤压小腿肌群F 取平卧位 F 双腿自然放松 F 协助者一手握患者踝关节 F 一手自比目鱼肌和
9、腓肠肌下缘向上挤压 F 频率为24次/min，每次运动5min被动挤压小腿肌群方法6 膝关节伸屈运动 F 踩踏自行车动作 F 频率为24次/min，每次运动5min膝关节伸屈运动方法7 下肢抬举运动 频率为24次/min，每次运动5min下肢抬举运动方法8 深呼吸运动 F 用力吸气，再用力呼气 F 每次运动5min物理 (机械）预防措施 分级加压弹性长袜（压脉带） 肢体肌肉电刺激 间歇充气压力泵（抗血栓泵）作用：改变肢体血流淤滞状态。分级加压弹性长袜（压脉带）大腿根 8mmHg大腿 10mmHg腿弯 8mmHg小腿 14mmHg踝 18mmHgTED梯度压力弹力袜对腿部提供有效压力模式T.E.
10、D.梯度压力弹力袜预防DVT明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝关 节活动自如，透气性强增加血流速度138%，防止血管过度扩张导致血管壁的损坏。血流减慢高凝状态 血管壁损坏长统 (膝上型，至大腿根部)预防DVT 效果 更好，但要求较高。 短统 (膝下型)适应性则较强规 格 选 取腿长袜子(脚后跟到臀弯长度为73.6CM-83.8CM)大腿根围长小腿肚围长规格型号63.6CM30.5CM小号506430.5CM-38.1CM中号564138.1CM-44.5CM大号5768无法完全适合腿形 长统GEC要求更高，不能完全符合压力梯度 使用不当可能引发并发症，如水肿、浅表性 血栓性静脉
11、炎。GEC的不足 禁忌证 腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺 血、炎症 严重的静脉炎、局部皮肤功能障碍 溃疡、近期皮肤移植间歇充气压力泵（IPC）SCD间歇压力泵（IPC） 踝部45 小腿40 大腿30mmHg梯度连续圆周压力， 准确测量静脉再充盈时间。 增加血流速度 240%，促进前列腺素的释放，刺激纤维蛋白溶解作用，降低血液粘滞度，避免血管过度扩张，减少血管壁的损坏。血流缓慢高凝状态 血管壁损坏梯度压力袜和压力泵的应用结果北大医院240例手术病人DVT的发生率： 对照组 （49.3） 弹力袜组 （30.0） 弹力袜压力泵术后（23.3） 弹力袜压力泵全程（15.0）禁忌症 任何可能受到
12、抗栓袜不良影响的腿部情况，例如： 皮炎、静脉结扎（最近接受过下肢手术）、坏疽 最近接受过皮肤移植 严重的动脉硬化或血管缺血性疾病 由充血性心衰引发的下肢大面积水肿，或肺水肿 下肢严重畸形 臀沟处大腿围超过25英寸（63.5 厘米）的患者不适合用 腿长型袜 连腰型适于腰围小于32英寸（81厘米）的患者 怀疑有深部血管血栓形成(SCD 泵) IPC的缺点 机器昂贵且较为笨重 使用不当时容易造成动脉缺血几种机械运动方法的效果评价 足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响与静卧相比，足踝的主动及被动运动均可增加 股静脉血流的峰速度和平均速度，且主动运动 增加血流速度的幅度明显高于被动运动。“环转”运动引起
13、的股静脉血流速度增加值为 各运动形式之首。深呼吸和足踝主动运动对下肢静脉回流的影响 深呼吸运动对股静脉血流的促进作用 与足踝屈伸、内外翻运动的效应相仿，但 其效应不及足踝“环转”运动 。不同护理方式对下肢静脉血液回流的影响 主动运动效果最佳 被动运动、下肢抬高时促进静脉血液回流程度 较踝关节运动差 呼吸运动对于不同体位和不同状态下血液回流 速度的影响变化不大 挤压泵对下肢深静脉血流动力学的影响 踝关节主动运动组与挤压泵6.0 kPa( 45 mmHg) 组股静脉血流动力学指标均显著高于挤压 泵7.3 kPa(55 mmHg)和挤压泵8.7 kPa(65 mmHg 。药物预防措施药物预防应以抗凝
14、血酶的药物为主 低剂量肝素（LDH） 2500u H ，2次/d。低分子肝素（LMWH），其作用起效快，作用维 持时间长，皮下注射后23h，抗凝作用达高峰 ，作用时间长达20h，只须皮下注射1次/d。联合疗法 国际预防静脉血栓栓塞研究会推荐不同的预防方法低危人群，使用GEC预防，同时鼓励患者尽早下 床活动。 中危人群，使用小剂量肝素、LMWH、右旋糖昔 和阿司匹林预防，亦推荐持续使用 IPC方法直 至患者能下地行走后，穿GEC预防。 高危人群，推荐同时使用药物和机械预防方法 ，即选用LMWH，同时使用IPC比较有效。 对于创伤病人有DVT高危因素，同时禁忌抗凝治 疗，又无法使用物理方法预防时，
15、应尽早植入下 腔静脉滤器，最好在48h内，能有效预防PE 。对于手术患者，还可通过硬膜外麻醉、加快手术 过程、减少术中出血、术后早期活动等来降低 DVT的发生率。护理措施护理问题一血流缓慢、血液淤滞体位 手术后、高凝状态和长期卧床病人，应尽早下 床活动 暂时不能下床者，要平卧位，需变更体时，要 尽量缩短左侧卧时间 术后早期要避免长时间的坐位运动（双下肢主动、被动运动）踝关节主、被动运动被动挤压小腿肌群膝关节伸屈运动下肢抬举运动 有条件可穿GEC或使用IPC护理问题一血流缓慢、血液淤滞适应症被动活动下肢功能障碍活动无耐力脑梗死早期心梗急性期 麻醉未完全清醒主动活动下肢手术制动手术麻醉清醒后心梗恢复期脑梗死恢复期各类中小手术后长期卧床护理问题二 血液粘稠原因 术前肠道准备频繁腹泻 高热出汗 禁食的病人补液量不足 术中失液过多措施 及时足量补充血容量护理问题三静脉管壁损伤和内皮细胞的损伤原因 下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液 静脉使用化疗药、高渗药等对血管壁刺激性 大的药物。 措施 避免下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液 避免外周血管使用
