住院病历书写规范课件

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1、山东省住院病历书写规范以查促改，共同学习，精益求精，住院病历质量评价标准的使用说明 1本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价 。 2首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷 的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标 准进行质量评分。 3终末病历评价总分100分,甲级病历90分,乙级病历76- 90分,丙级病历75分。 4运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级， 等级标准同终末病历。 5表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分 ，余13项扣10分。 6每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不 超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入

2、内）。 7对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由 直接扣分。病历内容所占分值（共100分） （一）书写基本原则和要求5分 （二）入院记录20分 （三）病程记录50分 1、首次病程记录5分 2、上级级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录 ）10分 3、一般病程记录包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例 讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患 者护理记录15分 4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记 录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术 后访视记录

3、）15分 5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录）5 分 （四）知情同意书10分 （五）医嘱、辅助检查报告单、体温单10分 （六）病案首页5分说明 医务科原先规定的项目继续执行，如：病史 属实签字、入院病情告知制度、危急值报告 记录制度、诊疗计划需主治以上医师制定制 度等。本规范中未述及而医务科要求的按医 务科要求执行。书写基本要求（5分） 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严 禁拷贝错误。 2、病历内容客观，不得矛盾。 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非 本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改

4、并签名。 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间， 修改人签名。 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病 危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注 页码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺 页、少页.7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔. 7.病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范书写基本要求（5分） 病程记录书写内容超过半行的，医师签名在 下一行；未超过半行的，医师签名在同一行

5、。2013-12-18,16:00或2013.12.18,16:00入院记录中记录时间一般病人记录到十分， 如2013-12-18,16:20 危重病人记录到分如 2013-12-18,16:28 书写基本要求（5分） 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误单项否 决病历内容有矛盾1分/处医师签名不符合要求1分/处修改不规范0.5分/处记录不符合要求0.5分/处书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分/处用笔颜色不符合规定0.5分/处入院记录（20分） 入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录 /24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入 院后24小时内完成。书写形式符合要求。

6、 未在24小时内完成或非执业医师书写单项否 决患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8 小时内书写首次病程记录。书写形式不符合要求 1分入院记录（20分）-主诉 (1)不超过20个字，能导出第一诊断。 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 特殊情况下，疾病诊断已明确，住院目的是为了某 项特殊治疗（如化疗、放疗）等。可用病名，如白 血病一年，入院化疗。一些无症状（或体征）的临 床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉， 如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。 缺项或错误或不规范0.5分/项 超过20个字、未导出第一诊断1分 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 1分入院

7、记录（20分）-现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变 、诊疗等方面的详细情况，应当按时间 顺序书写。内容包括发病情况、主要症 状特点及其发展变化情况、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。入院记录（20分）-现病史 (1)、与主诉相符。 (2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因 (3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 (4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 。 (5)发

8、病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“”）以示区别。 (6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。 ( 7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。入院记录（20分）-现病史 与主诉不相关、不相符2分 缺一项内容1分/项一项内容记录不符合要求0.5分/项入院记录（20分）-现病史 主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺 序分别列出，一般不超过3个。在描述时间时 ，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的 概念。急性

9、起病、短时间内入院时，主诉时 限应以小时、分钟计算。入院记录（20分）-既往史 记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等。 缺内容 1分/项记录有缺陷0.5分/项入院记录（20分） -个人、婚育、月 经史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒 （记录到量及年限，如吸烟20年每日20支）、药物 等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等 。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数 、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及 生育等情况。 缺个人史或遗漏与诊

10、治相关的个人史1分/项；记录 有缺陷0.5分/项 缺婚育史月经史1分；记录有缺陷0.5分/项入院记录（20分） -家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类 似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 缺家族史1分缺项或家族中有死亡者未描述死因0.5分/项入院记录（20分） -体格检查(1)项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉 搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜， 全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸 部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝 、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四 肢，神经系统等 头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等 缺少任何一项检查记录1分/项入院记录（20分） -体格检查(2

11、)与主诉、现病史相关的查体项目有重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充 分 与本次住院相关查体项目不充分2分/项(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细专科查体不 全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全2分 /项入院记录（20分） -辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检 查及其结果。写明检查日期，外院检查注明 检查医院名称及检查号。有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1分入院记录（20分） -初步诊断诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可 能性较大的诊断。 书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好 第一诊断，分清主次、顺序排列，一般主要的

12、、急性的、原 发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、它 科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列 在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。 诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发诊断。有些疾病 一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查 作为临时诊断，如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原因 待查等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热 原因待查，肠结核？”。入院记录（20分） -初步诊断对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期 间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补 充诊断的内容，并

13、在患者出院时据实填写病案首页 上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录 上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等 。无初步诊断 2分诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体 征代替诊断1分第一诊断书写在初步诊断后入院记录（20分） -医师签名有本院执业医师签名。无医师签名1分医师签名右对齐入院记录（20分） -产科病历1.对经阴道分娩者：需有入院记录、产前观察表（产妇有、情况均需填 写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书 等。 2.对于行剖宫产者 （1）若为指征名确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书 写术前讨论记录，其它按一般手术病历要求书

14、写住院病历。 （2）对有其它疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书 写术前讨论记录。 上述两种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，但手术记录中必 须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。 （3）入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历 内容，确定行剖宫产后按（1）、（2)二种形式之一书写。 3.对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次 病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等病程记录（50分） -首程（5分）(1)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成 。 (2)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳

15、和整理后写出本病例特征,包括阳性发 现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求 重点突出，逻辑性强。(3)诊断依据及鉴别诊断（拟诊讨论）: 根据病例特 点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出 鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析 。(4)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。病程记录（50分） -首程（5分）缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 单项否决 缺一项或照搬入院记录内容未归纳提练3分/ 项一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够 ，诊疗计划无具体内容无针对性等）2分/项病程记录（50分） -上级医师查房（ 10分）-首次查房(1)患者入院48小时内完成。 (2)记录上级医师姓名、专业技术职务（xxx主任医师查房记 录，位置居中，不能用职务，如xxx主任查房记录）、补充 的病史和体征。 (3)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 。 上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技 术职称。 2013-12-13,8;30 xxx主任医师查房记录 具体查房内容 医师签名 上级医师签名在医师签名前划斜线，下方写签字时间（原医 务科要求）病程记录（50分） -上级医师查房（ 10分）-首次查房上级医师首次查房应认真、详细的询问病史；全面、重点查 体，做出的诊断为患者本次住院