《消化系统疾病诊断思维与决策》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化系统疾病诊断思维与决策（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、消化系统疾病临床诊断 思维与决策长治市第三人民医院 内2科 张谦消化系统疾病临床诊断思维与决策临床诊断思维与决策思维的要旨是解决 好患者的临床诊治问题 临床查房、释疑解惑、病案讨论、床旁 教学中无所不用。 有备而至，合理运用将取得事半功倍的 效果。 临床医学发展到今天，分科越来越细， 但就思维方法和工作方法而言，彼此是 相通的，其本质也是一致的.讲座要点临床诊断思维的基本要素 临床决策思维 临床诊断思维的基本原则 临床诊断思维的类型 消化系统疾病的特殊性临床实践 发现问题，分析问题，解决问题，提出深层次 的问题。充分的实践、翔实的资料是正确诊断和处理的 源泉。一、临床诊断思维的基本要素科学思维
2、 整理加工、分析综合、逻辑联系、判断推理 是较之任何高级的计算机和先进仪器设备都更 为复杂、迅速的联系和整合的过程，也是任何 仪器设备都不能代替的思维活动。病例1老年，男，溃结3 年，近2年反复使 用激素，半月来 腹泻加重无脓 血、吞咽困难、 咳嗽、咳痰，近 一周发热。 可能的诊断？肠镜：溃疡深大 ，无弥漫性炎症 特点 胸片：双肺炎伴 空洞 还需要做什么？ 最后诊断？病例2中年，女，左面部红肿一 周，发热、黑便3天入院有糖尿病病史，血糖控制 不好。可能的诊断？住院大夫初诊：1上消化 道出血 2面部感染次日高热、神智恍惚、颈 抵抗、心率快原发疾病？高热原因？危 害性？相互关联？最后诊断：糖尿 病
3、、左面部蜂窝织 炎、败血症、化脓 性脑膜炎、应激性 胃粘膜病变二、临床决策思维临床实践与逻辑思维的结果包含有实践资料、科学证据、患者期望、医疗保健体 系和社会承受能力等医师运用专业的知识和技能作出的判断与实际情况的 有机结合，形成合理的、可行的诊疗措施逻辑性，即正确、合理的临床思维；经验性，即 一种行业的规范性或习惯性流程以及医师个人的经验 ；循证性，即以循证医学（evidence-based medicine）为基础建筑的最佳证据，或以最新的临床 指南和诊治规范为依据；经济性，即倡导经济节约 和适度的原则，避免过度诊断或治疗；整合性，根 据综合考虑，做出适当的临床决策三、临床诊断思维的基本原
4、则实事求是的原则 “一元论”原则 根据疾病概率的原则 先考虑器质性疾病，后考虑功能性 疾病 首先考虑可治的疾病 简化思维程序的原则病例3老年，男，黄疸，全身浮肿， 咳嗽症状，有高血压病史入院查体：血压90/60，心率 60/分，呼吸28/分双肺呼吸音 低，可闻细湿罗音，肝肿大3cm ，全身重度浮肿胸片：双肺肺炎伴双侧少量胸 腔积液ECG广泛前壁供血不足尿常规：蛋白+肝功能:ALT TBIL轻度增高诊断：1、胸膜炎、2、肾炎 3、肝炎正确？还需要做什么？病例4老年，男，首先以黄疸， 转氨酶升高就诊，随后相 继出现乏力、贫血、浮 肿、纳差2年 查体：BP90/50mmHg、贫 血貌、双下肢2度浮肿
5、、 心率50次/分、双肺及腹 部未见异常 HB:9g/L ECG窦缓、前 壁ST-T低平 胆固醇 明显增高 肝功能 ALT80U/L TBIL34mmol/L 尿常 规未见异常 腹部B超：未见异常诊断从哪里入手？ 还需要做什么？ 胃镜：浅表性胃炎 肠镜：未见异常骨穿：符合缺铁 性贫血再次分析病 例资料，有 多系统损害甲状腺 ？最后诊断：甲状腺功能减低四、临床诊断思维的类型完全彻底的诊断思维 流程推导法 类型识别法 假设演绎法假设演绎法 将临床资料进行归纳、整合、升华为临床症 候群或综合征。提出多种可能性，按其大小进行假设排队，作 出比较与鉴别。分析提出像什么病，不像什么病，保留可能性 最大的诊
6、断，排除可能性最小的一些疾病，前提是资料必须齐全、依据必须充分、假设必 须符合逻辑，是临床上最常用的诊断思维方法 ，特别是有一定临床经验的医师，常根据似曾 相识的体验，经过假设、分析、类比作出诊 断。六、消化系统疾病的特殊性消化系统结构特殊，功能复杂消化系统疾病症状与全身疾病关系密切消化系统肿瘤常见多发 功能性疾病、动力性疾病十分常见 疾病诊疗技术的进展，诊断大大改观 治疗近年来取得了突飞猛进的进展 ESD结构特殊、功能复杂消化管、消化腺占据体腔大部分摄取、消化、吸收、转化、排泄据统计，消化系统疾病诊治耗资占全部 疾病费用的10%。病种繁多，症状复杂，“真假”难辨，涉及的鉴别诊断相当复杂，远远
7、超过消 化系统之外病例烧心、胸痛来诊 你能想到的疾病？ 心胸疾病？ 脊柱与咽喉问题？ 排除心源性？ 80是非心源性胸痛胃食管反流病 10胃源性哮喘消化系统症状与全身疾病关系全身各系统疾病可出现不同的消化系统 症状。腹痛为常见消化系统疾病的症状，但大 约10%的腹痛并非腹腔脏器疾病所致，而 是周围器官病变引起，病例男性患者因上腹疼痛2个 月来诊，曾经过外院心、 胸和消化医师诊治，均按 胃炎消化不良治疗无效。 仔细检查发现T7节段以下 感觉减退，下肢健反射增 强，提示脊髓神经病变引 起，疑有脊髓压迫症，后 经MRI证实为T7-T7的脊髓 脂肪瘤，手术治疗后痊 愈。老年女性患高血 压、糖尿病多年，
8、两周年上腹不适， 食欲减退。检查发 现呼吸急促、心率 加快、双肺下缘有 湿 音、肝区压 痛、肝颈征阳性， 提示心功能不全。病例老年女性，腹痛，经 过各项检查，均未发 现异常，曾定Ibs腹痛 型，这么老的IBS？再 三思考后作了腰椎MBR 发现了骨转移灶。 体会；决不轻易为老 年人诊断功能性疾病 ，诊断功能性疾病的 前提是先排除器质性 疾病肠道门诊 收治病 人17岁女性腹泻4 余天收入院，入院 后高度考虑外科情 况，4次请外科会 诊不象，第2天查 房时，病人出现感 染性休克，急诊外 科手术，阑尾穿孔 ，弥漫性腹膜炎病例肠道门诊病人，女 性，未婚，腹痛腹 泻3天来诊，在就诊 时出现面色苍白， 失克
9、表现、诊断宫 外孕，急诊手术20年工作经验的影像医 生，观点如下 国外90年代就将急腹症 或腹痛病人首选CT 病情需要CT增强进一步 明确 即便少数时候不能确定 ，也能排除许多病变 CT动态观察更有价值 经常与临床医生讨论证 实或修正病例腹痛3年伴纳差、消瘦、 便秘腹痛并不剧烈但经常隐约 发作，疼起来表现一种很 奇怪的姿势来缓解发作（ 俯卧床上膝盖顶着床，腹 部翘起（膝胸位）多项检查未见异常，ERCP （-）肠系膜上动脉综合症，十 二指肠雍滞症牢记；广思维，细问 诊，勤观察尤其注意 伴随症状当然体检是 基本慢性腹痛的话除外常 见病外，应考滤铅中 毒 例腹痛3年余脐周 隐痛，针发性加剧， 多家医
10、院肠镜，胃镜 均无异常，查牙龈铅 线，血铅异常消化系统肿瘤常见多发在常见的10大癌肿中，消化道肿瘤至少 占有5个，如食管癌、胃癌、肝癌、结肠 癌和胰腺癌都相当常见。如能早期诊断治疗癌前疾病，长期随访 观察，可以有效防止肿瘤发生。因此需 时时警惕从癌前疾病到早期癌肿的筛查 和诊治，临床工作的重点之一在于鉴别 良恶性肝炎的随访观察和治疗等，病例女性 29岁，腹痛腹 泻8个月脓血便，伴里 急后重，多个大夫诊 治过，除查了便常规 显示菌痢样大便外， 没有做过其他任何检 查，一直按感染性腹 泻治疗，最后肠镜证 实距肛门5cm处直肠腺 癌这个病例能给你什么 提示？病例女，36岁，因黄疸、腹 痛、腹水、咳血
11、3月住 院。 既往：有多次腹部手术 史（阑尾炎、胰腺炎、 肠梗阻） 检查：160/100mmHg、 巩膜黄染、贫血貌，双 肺湿罗音，心界大，肝 脾大，移动性浊音（+ ） ECG:左室大，前壁供血 不足 B超：弥漫性肝病、门脉高 压、脾大、腹水 胸片：双肺炎症 尿常规：蛋白+ 肝功能：低蛋白、黄疸、 ALT增高、pT延长 病毒指标全阴性诊断？最后诊断：系统性红斑狼疮 狼疮肝 狼疮肾 狼疮肺 病例腹痛是一种最常见的临床症状 之一，在临床上很容易误诊， 他不仅涉及内科、外科、妇科 等多个临床学科，他涉及的疾 病广泛，是每一个临床医生经 常接触而又最最头疼的症状之 一。腹痛可以涉及内科的各个 系统疾病
12、，如RS的肺炎和肺栓 塞，心血管S的心梗（下壁）消 化系统就更多了，但要注意老 龄化的加快，肠细膜的血管疾 病越来越多，血液系统过敏性 紫癜，风湿病的系统性的血管 炎，红斑狼疮的腹痛，神经系统的癫痫男性 20岁，腹痛呈 持续性不缓解，高度 怀疑外科情况，反复 五次腹部透视，最后 一次提供肠梗阻征象 ，多次外科会诊，最 后转外科，刨腹探察 结果急性阑胃炎，阑 尾位置在肝下，手术 时间历时2 小时半病例40岁，女，糖尿病 史，间断服药，血 糖控制不好，突然 出现腹痛、腹胀、 恶心、呕吐一天， 一天未排便排气大夫的诊断思路？腹部平片未见异常腹部及妇科B超未见异常县医院考虑急性阑尾炎， 准备手术血糖回
13、报30mmol/L、血淀 粉酶增高，考虑急性胰腺 炎，转内科治疗2天后， 口渴明显、皮肤弹性变差 ，意识不清，转市级医院，确诊：糖尿病酮 症1糖尿病酮症？2急性胰腺炎？ 3、急性阑尾炎?4、溃疡穿孔 ？5、急性肠梗阻？6、妇科问 题？病例老年，男，因腹泻 在门诊行肠镜检查 ：结肠管状腺瘤， 住院内镜下切除， 出院前一天，诉上 腹部不适，追问病 史，已有半年多， 胃镜检查：低分化 腺癌！老年，女B超肝癌CT肝癌手术证实胃壁平滑 肌瘤推荐两本书 外科临床 思维黄延庭著 科学出版社内科临床 思维张张希德著科学出版社内科临床 思维张张希德著科学出版社内科临床 思维张张希德著科学出版社外科临床 思维黄延
14、庭著 科学出版社外科临床 思维黄延庭著 科学出版社北医的检查常规介绍B超：腹部+妇科+阑尾+泌尿系 肝功能异常：全套病毒指标+自身 免疫系列+AFP 胸腹水：常规、生化、脱落细 胞、抗酸染色、培养 脑脊液：常规、生化、抗酸染 色、墨汁染色、G氏染色、培养关于理念不同的理念，我不可能强加 于你们 今天我讲过之后，不同的理 念，你们有了对比和选择的 机会 理念不同，行动就不同、结 果也不一样理念比较穷爸爸富爸爸“贪财乃可恶之源”“我可付不起”“努力学习能去好公 司工作”“我不富有原因是我 有孩子” “挣钱的时候要小心 ，别去冒风险”“贫困才是可恶之本 ”“我怎样才能付的起 呢” “努力学习能发现并
15、 将有能力收购好公司 ” “我必须富有是因为 我有孩子”“要学会管理风险”富爸爸穷爸爸美罗伯特.清崎 莎伦 莱希特“富爸爸穷爸爸”里所说的：然而，他们对于钱的理解却是如此 的迥然不同，这就好象一个爸爸会说“贪财乃可恶之源”而另一 个爸爸却会说“贫困才是可恶之本”我认识到，一个人的观念对 其一生的巨大影响力。 例如：一个爸爸会说“我可付不起”这样的话，而另一个 爸爸则禁用这类话，他会说“我怎样才能付的起呢？”这两句话 ，一个是陈述句，另一个是疑问句，一个是让你放弃，而另一个 则是使你去想办法 富爸爸说“我付不起”这种话会阻碍你去开动脑筋想办法 ，而问“怎样才能付得起”则开动了你的大脑。 当然，这里只是强调要不停的锻炼你的思维实际上人 的大脑是世界上最棒的“计算机” 富爸爸时常说“脑袋越用越活，脑袋越活挣钱就越多”， 在他看来，轻易的就说“我付不起”这类话是一种精神上的懒 惰。 一个爸爸说：努力学习能去好公司工作。而另一个爸爸说 “努力学习能发现并将有能力收购好公司”。一个说“我不富有 原因是
